Parternes argumenter

Klageren gjorde gældende, at hun har en varig nedsættelse af erhvervsevnen på mindst 2/3, hvilket understøttes af hendes tilkendelse af fleksjob på 6 timer ugentligt. Hun argumenterede for, at videooptagelserne var "øjebliksbilleder" taget på dage, hvor hun ikke var i arbejdsprøvning, og at hendes evne til at bevæge sig skyldtes et massivt indtag af smertestillende medicin (herunder Tramadol og Panodil). Hendes advokat anførte desuden, at selskabets brug af videoovervågning ikke var proportional, og at valget af en ortopædkirurg som speciallæge var ensidigt og utilstrækkeligt.

Selskabet fastholdt, at klageren groft havde tilsidesat sin loyale oplysningspligt. De lagde vægt på, at uoverensstemmelserne var så systematiske og markante, at der var tale om bevidst svig. Selskabet anførte:

"Det er efter PFA's opfattelse påfaldende, at klager ikke var i stand at løfte sin højre hånd i forbindelse med speciallægeundersøgelsen den 21. august 2019, når det kan konstateres, at hun senere samme dag foretog samtlige bevægelser og løft med denne hånd i andre situationer."

Økonomiske krav i sagen

Selskabet opgjorde de allerede udbetalte ydelser og tog forbehold for tilbagekrævning:

• Erhvervsevnetabsydelser: 255.585,00 kr.
• Præmiefritagelse: 39.923,67 kr.
• Krav om sagsomkostninger: Klageren krævede dækning af advokatsalær på 60.000 kr.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i nogen dele af klagen. Nævnet fastslog, at PFA Pension var berettiget til både at standse udbetalingerne og ophæve forsikringen.

Hovedkonklusioner

• Erhvervsevnetab: Nævnet fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 50 % i forhold til ethvert erhverv. Nævnet lagde vægt på, at hun i observationsmaterialet ikke fremstod smertepåvirket eller fysisk begrænset.
• Ophævelse af dækning: Nævnet tiltrådte, at selskabet kunne ophæve forsikringen fremadrettet på grund af grov illoyalitet. De betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens besvarelser i funktionsskemaer og den observerede virkelighed blev anset for tilstrækkeligt bevis for grov adfærd.
• Sagsbehandling og speciallæge: Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere valget af en ortopædkirurg eller selve observationsprocessen. Det blev bemærket, at observationerne ikke var foretaget på en måde, der gjorde dem uegnede som bevismateriale.
• Sagsomkostninger: Der blev ikke fundet grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger, henset til sagens udfald og karakter.

Begrundelsen hvilede på en samlet vurdering af, at klagerens faktiske funktionsniveau var væsentligt højere end det oplyste, hvilket harmonerede dårligt med hendes ageren over for speciallægen, hvor hun blandt andet simulerede et behov for at hjælpe sin højre arm med venstre hånd.

En kvinde skal tilbagebetale erhvervsevnetabserstatning efter en markant indtægtsstigning i et fleksjob, som hun burde have indset påvirkede hendes ydelser.

I oktober/november 2019 anmodede PFA klageren om at udfylde et opfølgningsskema og et funktionsevneskema. Klageren oplyste heri, at hans helbredstilstand var uændret med svære smerter, bevægeindskrænkninger og betydeligt nedsat muskelkraft. Han angav, at han kun i begrænset omfang kunne udføre praktiske opgaver og ikke deltage i sociale arrangementer.

Den 5. marts 2020 meddelte PFA, at de ville ophøre med udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse fra den 1. april 2020. PFA begrundede dette med, at klageren angiveligt havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at PFA fortsat skal anerkende hans ret til invalidepension og præmiefritagelse, samt dække hans advokatomkostninger. Han gør gældende, at PFA har bevisbyrden for, at der er sket en væsentlig ændring i hans helbredsforhold, som berettiger til at stoppe ydelserne. Klageren bestrider, at han har handlet svigagtigt eller illoyalt.

Han anfører, at PFA's observationsmateriale (fra oktober/november 2019) ikke tilstrækkeligt dokumenterer en forbedring af hans erhvervsevne. Klageren forklarer, at de observerede aktiviteter, herunder deltagelse i en sportsturnering i udlandet for at støtte sit barn, var ekstraordinære anstrengelser, der medførte forværrede smerter og tilbagefald efterfølgende. Han påpeger desuden faktuelle fejl og misforståelser i PFA's observationsrapporter og internetundersøgelser. Klageren fastholder, at sagen ikke er tilstrækkeligt lægeligt belyst, og at PFA burde have indhentet en ny speciallægeerklæring, som han havde tilbudt. Han henviser til tidligere praksis fra Ankenævnet for Forsikring, hvor medicinsk dokumentation blev tillagt vægt.

PFA's påstande og argumenter

PFA påstår, at klagen ikke skal tages til følge, og at PFA var berettiget til at ophæve forsikringen og præmiefritagelsen fra den 1. april 2020. Subsidiært gøres det gældende, at klageren ikke længere har et erhvervsevnetab på mindst halvdelen.

PFA anfører, at klageren har afgivet urigtige og ufuldstændige oplysninger om sin helbredstilstand og funktionsevne, og at han bevidst har undladt at meddele en markant forbedring af sin erhvervsevne. PFA henviser til omfattende observationsmateriale (16 dages observationer og internetundersøgelser), der ifølge selskabet viser et højt aktivitets- og funktionsniveau, som er uforeneligt med klagerens egne oplysninger. PFA fremhæver, at klageren under observationerne ubesværet har udført fysiske aktiviteter som at bære kufferter, bukke sig, sidde på hug og deltage aktivt i en sportskonkurrence over flere dage. PFA mener, at dette dokumenterer, at klagerens erhvervsevne er væsentligt større end oplyst. PFA afviste at indhente en ny speciallægeerklæring, da de anså observationsmaterialet for tilstrækkeligt.