PFA Pension mod [Klager]: Afslag på udbetaling af løbende ydelser ved erhvervsevnetab for medarbejdende ægtefælle

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af løbende ydelser fra en erhvervsevneforsikring. Tvisten drejer sig primært om fastsættelsen af forsikringstagerens hidtidige indtjening og hendes status som selvstændig erhvervsdrivende eller lønmodtager.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren havde en privattegnet pensionsordning hos PFA Pension. Hun arbejdede som medarbejdende hustru i sin mands firma og havde desuden et mindre bijob. Firmaet blev solgt den 31. juli 2022, hvorefter forsikringstageren blev ledig. Fra den 1. september 2022 blev hun sygemeldt med karpaltunnelsyndrom, nervesygdomme i armen og en psykisk belastningsreaktion. PFA Pension godkendte hendes ret til erstatning for tab af erhvervsevne fra den 1. december 2022, men afviste udbetaling af løbende ydelser.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande og argumenter: Forsikringstageren kræver fuld udbetaling af erstatning på 15.000 kr. pr. måned, som angivet i policen. Hun anfører, at PFA Pension fejlagtigt betragter hende som lønmodtager og udelukkende baserer indkomstvurderingen på hendes skattemappe. Hun hævder at være selvstændig som medarbejdende hustru, der arbejdede fuld tid i firmaet. Hendes og ægtefællens økonomi er fælles, og store udgifter er betalt direkte fra en firmakonto. Den lave indkomst i skattemappen skyldes skattemæssige årsager, hvor overskud er fordelt efter reglerne om medarbejdende ægtefælle, jf. Kildeskatteloven § 25 A, stk. 3. Hun mener, at denne indkomst ikke er retvisende for hendes reelle privatforbrug og arbejdsindsats. Hun fremlagde revisorerklæringer, omsætningsstatistikker for firmaet (f.eks. 1.195.542 kr. i 2019, 1.281.660 kr. i 2020 og 1.338.971 kr. i 2021 før renter og afskrivninger) og kontoudtog for at dokumentere en langt højere reel indtjening.

PFA Pensions påstande og argumenter: PFA Pension fastholder, at forsikringstageren ikke opfylder betingelserne for at blive betragtet som selvstændig erhvervsdrivende ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.1.1, da hun ikke har ejerandel eller juridisk kontrol over firmaet, som er 100% ejet af hendes ægtefælle. Selskabet anser hende derfor for en almindelig lønmodtager. Da hun var ledig på sygemeldingstidspunktet, ville hendes hidtidige indtjening ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.7.1.1 være ubetydelig. For at stille hende bedre har selskabet dog valgt at beregne hendes hidtidige indtjening som et gennemsnit af hendes årsindtægter fra de seneste tre år før sygemeldingen (258.880 kr. årligt) baseret på hendes personlige skatteoplysninger. Selskabet afviser at medregne omsætningsstatistikker eller private udtræk fra firmakontoen, da disse ikke udgør faktuel lønindkomst. Da forsikringstagerens nuværende indtjening fra sygedagpenge (232.180 kr. årligt) overstiger hendes dækningsgivende løn (206.395 kr. årligt efter fradrag af obligatoriske pensionsbidrag og arbejdsmarkedsbidrag), vurderer selskabet, at hun ikke har lidt et indtægtstab og derfor ikke er berettiget til løbende ydelser. Hun er dog berettiget til indbetalingssikring fra den 1. december 2022.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på forsikringstagerens klageskema, korrespondance med PFA Pension, revisorerklæringer, skatteopgørelser for 2019-2021, omsætningsstatistikker og kontoudtog fra firmaet. Pensionsordningen er tegnet den 1. september 2016, altså før reglerne i kapitel 8 om "kundens krav og behov" i Bekendtgørelse om god skik for forsikringsdistributører trådte i kraft den 1. oktober 2018.

Klageren får ikke medhold i sin klage over PFA Pensions afgørelse.

Nævnets flertal finder, at klageren ikke har bevist sin ret til udbetaling af løbende ydelser for erhvervsevnetab fra den 1. september 2022. Flertallet lægger vægt på, at klagerens ægtefælle var eneejer af firmaet, og at klageren ikke havde ret til salgsprovenu eller opsparet overskud ud over den årlige overskudsandel som medarbejdende ægtefælle. Klageren havde heller ikke juridisk kontrol over virksomheden. Under disse omstændigheder kan firmaets driftsresultat ikke medregnes i klagerens hidtidige indtjening ved opgørelsen af hendes ret til ydelser efter forsikringens opfyldningsprincip. Selskabets afgørelse om at tage udgangspunkt i klagerens indkomstforhold, som de fremgår af årsopgørelserne, er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.7.1.1, der fastslår, at det er klagerens faktiske indtjeningsforhold forud for erhvervsevnetabet, der er afgørende.

Nævnets mindretal udtaler, at klageren og ægtefællen begge arbejdede fuld tid i firmaet og bidrog væsentligt til dets resultat. Mindretallet finder, at selskabet ikke er berettiget til at fastlægge klagerens hidtidige indtjening udelukkende på grundlag af den overførte overskudsandel som medarbejdende ægtefælle. Denne indkomstmodel, valgt af skattemæssige årsager, resulterede i et beløb, der væsentligt understiger, hvad en lønmodtager med klagerens uddannelse og alder almindeligvis ville tjene. Formålet med erhvervsevnetabsforsikringen er at forsikre klagerens muligheder for at skaffe sig indtægt på det brede arbejdsmarked. Mindretallet bemærker, at den skatteangivne overskudsandel ikke retvisende afspejler klagerens faktiske indtjening eller værdien af hendes arbejdsindsats for firmaet. Der henvises til tidligere sager (f.eks. 94387 og 98710), hvor ejerandel af virksomhedens driftsresultat blev medregnet i forsikredes indtægt efter erhvervsevnetab, hvilket indikerer et behov for symmetri i vurderingen af sammenlignelige situationer før og efter erhvervsevnetabet. Mindretallet mener, at klageren havde en berettiget forventning om rimelig dækning under forsikringen i den konkrete situation.