Afgørelse om delvis dækning af tandskade efter faldulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende delvis dækning af udgifter til tandbehandling efter en faldulykke.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte en skade til Alka Forsikring efter en faldulykke i en opgang, hvor en rampe ikke lå korrekt. Faldet resulterede i skader på flere tænder, herunder tand 6-. Alka Forsikring meddelte indledningsvis, at skaden var dækket af ulykkesforsikringen, og indhentede oplysninger fra klagerens tandlæge. Efter modtagelse af overslag og journaludskrift meddelte Alka Forsikring den 14. september 2022, at der ville ske en delvis dækning af kronebehandlingen af tand 6-. Begrundelsen var, at tandens tilstand forud for ulykkestilfældet var forringet på grund af omfattende fyldninger.

Alka Forsikring betalte 16.089,88 kr. for den udførte behandling, hvilket efterlod en egenbetaling på 1.675,00 kr. for klageren. Dette beløb svarede til 25% af udgiften til kronebehandlingen af tand 6- (6.700 kr.).

Parternes påstande og argumenter

Klageren finder det urimeligt at skulle betale en egenandel, da hun mener, at skaden ikke var hendes skyld, men boligforeningens, som hun hævder har anerkendt ansvaret. Hun påpeger desuden, at Alka Forsikring oprindeligt meddelte, at skaden var dækket, uden at nævne egenbetaling.

Alka Forsikring fastholder sin afgørelse om delvis dækning. Selskabet henviser til sine forsikringsbetingelser, specifikt afsnit 10.2.1 og 10.4.2, som angiver, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet, f.eks. som følge af genopbygning eller slid. Selskabet anfører, at tandlægens erklæring og røntgenbilleder tydeligt viser, at tand 6- forud for faldet havde omfattende restaureringer i form af fyldninger, hvilket svækkede tanden i forhold til en rask tand. Selskabet anser den foretagne erstatningsopgørelse for imødekommende, da der kun er foretaget et mindre fradrag.

Relevante forhold og dokumentation

Klageren er omfattet af en individuel heltidsulykkesforsikring hos Alka Forsikring med forsikringsbetingelserne UF-02. Tvisten angår udelukkende fradraget i udgifterne til kronebehandlingen af tand 6-.

Af forsikringsbetingelsernes afsnit 10.2.1 fremgår det, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet, f.eks. som følge af:

Endvidere fremgår det af afsnit 10.4.2, at nødvendig tandbehandling som følge af en tilstedeværende sygdom og/eller almindelige aldersforandringer i tænderne samt almindelig vedligeholdelse af tandsættet ikke er dækket, selvom behandlingsbehovet muligvis opstår tidligere på grund af et ulykkestilfælde.

En tandlægeerklæring og røntgenbilleder dokumenterer tandens tilstand før skaden, som opsummeret i følgende tabel:

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på selskabets oplysninger om, at klagerens tand (tand 6-) forud for ulykkestilfældet var forringet. Det fremgår af tandlægens erklæring og røntgenbilleder, at tanden 6- havde omfattende fyldninger før ulykken, hvilket indikerer en svækket tilstand i forhold til en rask tand. Selskabet er i henhold til sine forsikringsbetingelser berettiget til at foretage fradrag i erstatningen under sådanne omstændigheder. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.