PFA Pension: Afslag på Erhvervsevnetabsydelse efter Hjernerystelser og Stress

Sagen omhandler en forsikringstagerafs klage over PFA Pensions afvisning af fortsat dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Klageren, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne, har pådraget sig to hovedtraumer i henholdsvis 2002 og 2011, hvilket ifølge hende har medført varige kognitive og fysiske følger samt en kronisk belastningstilstand.

Sagens baggrund

PFA Pension tilkendte oprindeligt klageren dækning for tab af erhvervsevne fra 1. maj 2018 til 31. august 2019. Efter denne periode stoppede selskabet udbetalingerne med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad. Klageren blev i september 2020 tilkendt et fastholdelsesfleksjob på 15 timer ugentligt, men måtte sygemelde sig igen i november 2020 og blev opsagt i marts 2021. I november 2022 blev klageren tilkendt førtidspension. Forsikringsdækningen ophørte den 1. november 2021, da ordningen overgik til en fripolice.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at hun fortsat er berettiget til erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse fra 1. september 2019. Hun kræver desuden forfaldne ydelser tillagt rente efter Forsikringsaftalelovens § 24 samt et bidrag til dækning af advokatomkostninger. Klageren argumenterer for, at hendes erhvervsevne allerede i 2019 var nedsat med mindst 50% og nu er ubetydelig, dokumenteret af lægelige og neuropsykologiske erklæringer. Hun fastholder, at der ikke er sket en forværring af hendes tilstand efter forsikringens ophør i november 2021, og at hun er relevant arbejdsprøvet i et skånejob.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension fastholder, at der ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad i perioden efter 31. august 2019 og frem til forsikringens ophør. Selskabet anfører, at den lægelige dokumentation for varige følger efter hovedtraumer mangler fagligt belæg, og at den neuropsykologiske vurdering fra 2022 primært bygger på subjektive oplysninger og en træthedstest, ikke en reel neuropsykologisk test. PFA mener, at klageren med rette skånehensyn burde kunne varetage et arbejde på mere end halv tid inden for en bredere vifte af erhverv, og at hendes fleksjob blev bevilget uden forudgående arbejdsprøvning på det brede arbejdsmarked.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at PFA Pension skal anerkende, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne efter den 31. august 2019 er nedsat i dækningsberettiget grad. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og tage stilling til, om klagerens indtjening (den økonomiske erhvervsevne) er nedsat med mindst 10 procent. Hvis dette er tilfældet, skal selskabet yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget.

Nævnet lægger til grund, at klageren har pådraget sig to hovedtraumer i 2002 og 2011, som har medført betydelige kognitive gener, herunder hovedpine, ringe nattesøvn, træthed, hurtig udtrætning, svimmelhed, føleforstyrrelser, lys- og lydsensitivitet, tinnitus, ændret smagssans, hukommelses- og koncentrationssvigt samt temponedsættelse. Den neuropsykologiske undersøgelse fra 2. september 2019 bekræfter disse kognitive forstyrrelser og konkluderer, at de to hovedtraumer har affødt varige fysiske, kognitive og psykiske følger. Klagerens mangeårige misforhold mellem krav og ressourcer i arbejdslivet har desuden medført en kronisk belastningstilstand, der yderligere har påvirket symptomerne negativt.

Nævnet har vægtet, at klagerens tilstand har resulteret i et væsentligt nedsat funktionsniveau, og at hun har behov for omfattende skånehensyn, herunder meget begrænset timetal, ingen ansvar eller deadlines, og et roligt arbejdsmiljø med begrænsede stimuli. Klageren har på intet tidspunkt formået at arbejde mere end 15 timer om ugen uden forværring af sin tilstand. Den neuropsykologiske vurdering fra 2019 angiver, at klageren i sin daværende arbejdssituation med skånehensyn havde nået grænsen for, hvad hun yderligere kunne præstere. En supplerende udtalelse fra neuropsykologen bekræfter, at de anførte gener er så gennemgående, at de vil gøre sig gældende inden for ethvert fagområde, og at klageren sandsynligvis ville kunne klare færre end 15 timer i et job som receptionist på grund af behovet for multitasking.

Det fremgår af den neuropsykologiske vurdering af 26. januar 2022, at klagerens arbejdsevne vurderes at være nedsat til det ubetydelige i ethvert erhverv, og at yderligere arbejdsprøvning er kontraindiceret. Klageren blev tilkendt førtidspension med virkning fra 1. november 2022, baseret på rehabiliteringsteamets indstilling om, at hendes arbejdsevne ikke kunne udvikles yderligere på grund af kroniske symptomer efter hovedtraumer. Nævnet finder, at klageren har løftet bevisbyrden for, at der foreligger et erstatningsberettiget erhvervsevnetab.

Advokatomkostninger

I henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 kan den sikrede kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket af selskabet. Nævnet fastsætter et skønsmæssigt beløb på 10.000 kr. inkl. moms til dækning af klagerens advokatomkostninger, forudsat dokumentation for udgiften fremlægges.

Renter og klagegebyr

Forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.