GF-Forsikring skal dække klagers udgifter til AES-vurdering grundet mangelfuld klagevejledning

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod GF-Forsikring A/S vedrørende afslag på dækning under en ulykkesforsikring og utilstrækkelig klagevejledning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 26. september 2021 en skade, der opstod den 2. oktober 2020 under træning, hvor hendes ægtefælle fik overbalance og forårsagede et vrid i klagerens nedre ryg. Klageren oplevede efterfølgende smerter og en sovende fornemmelse i lænderyggen og balderegionen. Ved den første lægekontakt blev der ikke noteret et traume, og fokus var på baldesmerter. Først 1,5 år senere viste en MR-scanning en protrusion i nedre del af ryggen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren er utilfreds med selskabets afslag på dækning og den mangelfulde klagevejledning. Hun anfører, at selskabet kun gav hende mulighed for at klage til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) mod et gebyr på 6.750 kr., og ikke oplyste om muligheden for at klage til Ankenævnet for Forsikring, som ville have kostet 400 kr. Klageren mener, at skaden skyldes ulykkestilfældet og ikke er aldersbetinget, og at hendes læge burde have undersøgt ryggen grundigere fra starten.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist at yde dækning med henvisning til, at der ikke er dokumentation for årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle gener i journalmaterialet. Selskabet har anført, at hændelsen ikke er egnet til at give varige gener i en rask ryg, og at klagerens gener er aldersrelaterede, baseret på lægekonsulentens vurdering og MR-scanningens fund af degenerative forandringer og slidgigt. Selskabet fastholder, at mengraden er under 5%, og henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelser, der også vurderede mengraden til under 5% og fandt manglende årsagssammenhæng.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter lægelige journalnotater, røntgen- og MR-scanningsresultater, samt udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Journalmaterialet viser, at klageren tidligere har haft lænde- og hoftesmerter, men klageren afviser, at disse er relateret til den aktuelle skade. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og personskaden for at opnå dækning.

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet. Selskabet, GF-Forsikring, skal på erstatningsretligt grundlag dække klagerens udgift til at få sagen forelagt for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, idet selskabet dog kan fradrage 200 kr., hvilket er det beløb, som klageren skulle have afholdt, hvis klageren havde valgt at klage til Ankenævnet for Forsikring. Erstatningen forrentes efter Renteloven.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i dækningsspørgsmålet.

Begrundelse for afgørelsen

Vedrørende klagevejledning: Flertallet har lagt vægt på, at selskabet i sin afgørelse af 4/3 2022 valgte at oplyse, at klageren for egen regning kunne vælge at få forelagt sagen til vurdering ved Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Ved at oplyse om denne dyre og eksterne klagemulighed havde selskabet en pligt til at give klageren en fyldestgørende klagevejledning, så kunden kunne træffe sit valg på oplyst grundlag. En sådan klagevejledning ville have inkluderet oplysning om muligheden for, at klageren (for 200 kr.) kunne klage til Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet bemærker, at selskabet skal handle redeligt og loyalt over for sine kunder, jf. Bekendtgørelse om god skik for forsikringsdistributører § 4. Det fremgår endvidere af Forbrugerklageloven § 4, stk. 3, at selskabet skal give forbrugerne information om det alternative tvistløsningsorgan. Ligeledes fremgår det af Bekendtgørelse om den klageansvarlige og finansielle virksomheders håndtering af klager § 5, at selskabet skal oplyse, hvem der er virksomhedens klageansvarlige, og hvor og hvordan man kan rette henvendelse til den klageansvarlige.

Flertallet har også lagt vægt på, at selskabet den 4/4 2022 bad klageren om at indbetale klagegebyret på 6.750 kr. for at få en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet gjorde heller ikke på dette tidspunkt klageren opmærksom på, at hun i stedet kunne vælge at klage til Ankenævnet for Forsikring, som er en væsentligt billigere klagemulighed. Selskabet har således haft flere muligheder for at give klageren en fyldestgørende klagevejledning, hvilket selskabet har forpasset.

Vedrørende dækningsspørgsmålet: Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse vedrørende méngrad.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at der i de tidsnære lægelige oplysninger ikke er dokumentation for et ulykkestilfælde. Klagerens gener opstod den 2/10 2020, og generne blev første gang beskrevet i det lægelige materiale den 1/2 2021, hvor det fremgår, at klageren har lavet rygøvelser og har fået en sovende fornemmelse i højre balle.

Nævnet har også lagt vægt på, at MR-skanningen viste lette degenerative forandringer svarende til lumbale disci, der fremtræder med let nedsat vandindhold. Der er beskrevet "Lille højresidig protrusion i højde med L3/L4 med let forsnævring af højre neuroforamen. Tangere højresidig L3 nerverod." Disse fund er vurderet som aldersrelateret slitage.

Nævnet har tillige lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelser af 14/12 2022 og af 20/1 2023, som fastholder, at det varige mén er under 5%, og at hændelsen ikke er egnet til at forårsage varige gener hos en ellers rygrask person, samt at klageren er kendt med forudbestående lænderygsmerter med udstråling til benene. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.