Afvisning af erstatning for diskusprolaps efter styrketræningsskade

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om erstatning for en diskusprolaps i lænderyggen, som angiveligt opstod under styrketræning, og forsikringsselskabets afvisning af dækning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 19. januar 2023 en skade, der ifølge ham skete den 28. maj 2022 under styrketræning med håndvægte, hvor han fik en fornemmelse af et knæk/jag i lænderyggen. Han søgte først lægebehandling den 12. august 2022. En MR-scanning den 22. januar 2023 påviste en lille diskusprolaps i L5/S1 og minimale degenerative forandringer.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren mener, at hans journal dokumenterer årsagssammenhæng, da han ifølge egen udsagn aldrig havde døjet med lænden/ryggen før skaden. Han hævder, at MR-scanningen beviser en pludselig opstået skade, og at hans nuværende gener er opstået efter skaden. Han anfører desuden, at der er dokumenteret strakssymptomer, idet han ikke har kunnet arbejde efter skaden, hvilket understøttes af hans indkomstoplysninger. Klageren bestrider lægenotater, der indikerer forudgående ryggener.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist dækning med den begrundelse, at der ikke er dokumenteret årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens lænderygsgener. De anfører, at hændelsen (løft af 2 håndvægte af 15 kg) ikke er medicinsk egnet til at forårsage en traumatisk diskusprolaps i en rask ryg. Selskabet fremhæver, at der ikke er dokumenteret strakssymptomer, da klageren først søgte læge 2,5 måneder efter skaden. De henviser til journalnotater, der indikerer, at klageren havde oplevet ømhed i ryggen i op til 17 måneder forud for den anmeldte hændelse. Selskabet mener ikke, at klagerens indkomstoplysninger dokumenterer tidsmæssig årsagssammenhæng, da modtagelse af arbejdsløshedsdagpenge ikke nødvendigvis skyldes helbredsmæssige årsager.

Relevante forhold og dokumentation

• Journalmateriale: Journalnotater fra klagerens læge af 12. august 2022, 9. januar 2023 og 17. maj 2023, samt MR-scanning af 22. januar 2023.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse: AES vurderede den 15. november 2023, at klagerens varige mén var under 5%, og at der ikke var sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens aktuelle gener. De lagde vægt på, at ulykken ikke var medicinsk egnet til at medføre en traumatisk diskusprolaps i en rask ryg, og at klageren først søgte læge sent.
• Forsikringsbetingelserne: Betingelserne kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, samt dokumentation for tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og symptomerne.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og den konstaterede diskusprolaps.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har vurderet, at klagerens ryggener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte ulykke. De fandt, at ulykken, som beskrevet, ikke var medicinsk egnet til at forårsage en traumatisk diskusprolaps i en rask lænderyg.
• Manglende strakssymptomer: De lægelige akter dokumenterer ikke strakssymptomer. Ryggenerne blev først beskrevet i journalen den 12. august 2022, hvilket er cirka 2,5 måneder efter den angivne skadedato den 28. maj 2022. Ifølge forsikringsbetingelserne skal der være dokumenteret tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og de relevante symptomers indtræden for at opnå dækning.
• Forsikringsbetingelserne: Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen lægges der vægt på, om hændelsen medicinsk set er egnet til at forårsage personskade, og om der er dokumenteret tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og symptomerne.

Nævnet bemærker desuden, at det er kritisabelt, at selskabet i sin klagevejledning af 1. september 2023 ikke oplyste om klageadgangen til Ankenævnet for Forsikring, da vejledningen kunne give indtryk af, at tvisten alene kunne indbringes for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Dette ændrer dog ikke på sagens udfald.