Tvist om skadestidspunkt for invalidesum ved PTSD efter udsendelse

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over AkademikerPensions afgørelse vedrørende udbetaling af invalidesum som følge af tab af erhvervsevne. Den centrale tvist drejer sig om fastsættelsen af skadestidspunktet, hvilket har direkte indflydelse på størrelsen af den udbetalte invalidesum.

Sagens baggrund

Klageren blev udsendt i 1990'erne og blev evakueret med diagnosen PTSD. Efter hjemkomst studerede og arbejdede klageren frem til juni 2017, hvor han sygemeldtes med PTSD og efterfølgende blev afskediget. Klageren gennemgik behandling og afklaring frem til september 2022 og blev tilkendt fleksjob på 10 timer om ugen. AkademikerPension har udbetalt midlertidig invalidepension, som pr. april 2022 blev ændret til længerevarende med tilbagevirkende kraft. Klageren er tilkendt en invalidesum på 100.000 kr.

Klagerens påstand

Klageren ønsker, at Ankenævnet vurderer hans anke vedrørende udbetaling af invalidesum. Han mener, at skadestidspunktet bør fastsættes til 2017, hvor han var mellem 45-49 år, hvilket ville berettige ham til en invalidesum på 200.000 kr. AkademikerPension har fastsat skadestidspunktet til 30. marts 2022, hvor klageren var mellem 50-59 år, hvilket resulterer i en invalidesum på 100.000 kr. Klageren henviser til en speciallægeerklæring af 10. januar 2018 eller Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udmåling af méngrad den 10. april 2018 som grundlag for et tidligere skadestidspunkt.

Tabel: Invalidesummens størrelse baseret på alder ved skadestidspunkt

Selskabets redegørelse

AkademikerPension afviser klagerens krav om 200.000 kr. i invalidesum. Selskabet anfører, at klagerens erhvervsevne ikke var dokumenteret nedsat i dækningsberettigende grad (mindst 2/3) før den 1. november 2018. Selskabet vurderer, at klagerens erhvervsevne tidligst var dokumenteret nedsat længerevarende eller varigt i løbet af 2022. Selskabet henviser til pensionsregulativets § 10, stk. 1, og gruppeforsikringsbetingelsernes § 6, stk. 1, som definerer vilkårene for udbetaling af invalidesum, herunder at erhvervsevnetabet skal bedømmes efter reglerne i pensionsregulativet § 10, stk. 1. Størrelsen af invalidesummen fastsættes efter § 6, stk. 2, på grundlag af alder ved skadestidspunktet, defineret i § 6, stk. 3, som den dag, hvor erhvervsevnen skønnes nedsat længerevarende eller varigt.

Relevant dokumentation

• Psykiatrisk speciallægeerklæring af 10. januar 2018: Beskriver klagerens PTSD-symptomer, kronificerede tilstand og tvivl om tilbagevenden til normalt arbejde. Det fremgår, at klagerens funktionsniveau varigt er nedsat, men graden af funktionsnedsættelsen var svær at fastslå på daværende tidspunkt.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelse af 10. april 2018: Fastslår et varigt mén på 20% som følge af PTSD.
• AES afgørelse af 8. januar 2019: Tilkender klageren et midlertidigt erhvervsevnetab på 85% fra 1. maj 2018. Det fremgår, at der ikke var gennemført et egentligt afklaringsforløb, og at det derfor var usikkert, hvor meget klageren kunne arbejde.
• Fleksjobbevilling af 26. august 2022: Vurderer, at klageren har varige og væsentlige begrænsninger i arbejdsevnen, som medfører, at han ikke kan opnå eller fastholde et job på normale vilkår på arbejdsmarkedet. Tilstanden vurderes som stationær.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnets flertal udtaler

Flertallet finder efter en samlet vurdering, at klageren ikke har bevist, at hans fagspecifikke erhvervsevne var længerevarende nedsat med mindst 2/3 forud for den 1. november 2018. Der er derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på:

• At det af psykiatrisk speciallægeerklæring af 10. januar 2018 fremgår, at klageren formentlig kunne få det noget bedre gennem psykologbehandling, og at "Det er svært på nuværende tidspunkt at sige noget om graden af funktionsnedsættelse".
• At klageren ikke forud for den 1. november 2018 havde været arbejdsprøvet.
• På Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings begrundelse for afgørelsen af 8. januar 2019, hvor det bl.a. anføres, at klageren ikke havde været gennem et egentligt afklaringsforløb, der beskrev hans aktuelle erhvervsevne, og at det derfor på daværende tidspunkt var usikkert, hvor meget han kunne arbejde.
• At klageren – efter den 1. november 2018 – blev bevilget fleksjob pr. 24. august 2022 med 10 timer om ugen.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Nævnets mindretal udtaler

Mindretallet finder efter en samlet vurdering, at klagerens fagspecifikke erhvervsevne var længerevarende nedsat med mindst 2/3 forud for den 1. november 2018. Selskabet skal derfor efter mindretallets opfattelse genoptage sagsbehandlingen og anerkende, at klageren er berettiget til en invalidesum på 200.000 kr.

Mindretallet har blandt andet lagt vægt på:

• Psykiatrisk speciallægeerklæring af 10. januar 2018, hvoraf det fremgår, at klagerens tilstand var kronificeret, og at psykiateren vurderede, at det ikke var sandsynligt, at klageren kunne komme tilbage til sit tidligere arbejde. Det fremgår yderligere, at "[Klageren] er meget hårdt ramt psykisk. Jeg vurderer, at hans funktionsniveau er varigt nedsat".
• At klageren har lidt af PTSD siden medio 2017, og at han har væsentlige funktionsbegrænsende gener i form af blandt andet ensomhedsfølelse, generel mistillid, søvnbesvær, irritabilitet, nedsat stresstærskel, klokkefornemmelse/svimmelhed, angstanfald, kognitive vanskeligheder, tankemylder, flashbacks, kort lunte og støjoverfølsomhed.
• At det af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse af 10. april 2018 fremgår, at klageren havde varige gener som følge af PTSD svarende til en méngrad på 20%.

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.