Uenighed om méngrad for fodskade: Klage over forsikringsselskabs afvisning af CRPS-diagnose og påstand om forældelse

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og GF-Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af méngrad efter en ulykkesforsikringsskade samt spørgsmålet om forældelse af kravet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 19. juni 2016 en ulykke, der skete den 14. maj 2016 i en svømmehal. Hun gled på et glat gulv, faldt fire til fem trappetrin ned og vrikkede om på venstre fod og tæer, hvilket resulterede i en kraftig plantar fleksion. Selskabet anerkendte hændelsen som et dækningsberettiget ulykkestilfælde og fastsatte oprindeligt méngraden til 10 % den 19. juni 2017, hvilket blev udbetalt. Efter klage og indhentning af yderligere lægelige bilag, herunder en speciallægeerklæring og en fastholdelsesvurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), blev méngraden forhøjet til 15 % den 17. august 2018. Klageren accepterede dog fortsat ikke denne méngrad, og selskabet fastholdt sin afgørelse den 11. juni 2019.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstår, at hendes méngrad andrager 30 %, subsidiært en méngrad højere end 15 %. Hun ønsker desuden dækning af omkostninger til en forsikringsmedicinsk vurdering fra Mavera og udgifter til repræsentation ved Ankenævnet for Forsikring. Klageren kræver endvidere, at et eventuelt erstatningsbeløb forrentes i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagerens argumenter vedrørende méngrad:

• Klageren henviser til, at diagnosen er CRPS (Chronic Regional Pain Syndrome), og at hun opfylder Budapest-kriterierne for CRPS. Dette understøttes af en speciallægeerklæring fra 2017, en vurdering fra et privathospital i 2018, en funktionsattest fra 2020 og en vurdering fra Mavera fra marts 2020, som alle diagnosticerer eller omtaler CRPS.
• Mavera har vurderet méngraden til 30 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel.
• Klageren anfører, at hendes varige mén overstiger 15 % i henhold til méntabellens punkt D.2.10.4.2 og D.2.2.6, selv hvis der ikke skulle være tale om CRPS. Hun har ikke tidligere haft konkurrerende gener, og de nuværende gener skal derfor tillægges fuld værdi.
• Klageren bestrider selskabets lægekonsulents vurdering og påpeger fejl og mangler i denne.

Klagerens argumenter vedrørende forældelse:

• Klageren gør gældende, at sagen ikke er forældet, da selskabet har påtaget sig en revurdering af sagen og indhentet oplysninger til brug herfor. Hun henviser til Forældelsesloven § 21, stk. 5, som udskyder forældelsesfristen, når der er indledt forhandlinger om fordringen. Klageren mener, at selskabets korrespondance om genvurdering af sagen udgør sådanne forhandlinger, og at forældelsesfristen derfor først begynder et år efter selskabets påbegyndelse af revurderingen (2. september 2022).
• Klageren henviser til en Højesteretsdom (Ugeskrift for Retsvæsen 2019 s. 1083), der fastslår, at når et selskab påtager sig en revurdering og indhenter nye oplysninger, regnes forældelsesfristen 1 år herfra.

Selskabets påstande og argumenter: Selskabet fastholder sin vurdering af méngraden til 15 % og gør gældende, at klagerens krav er forældet.

Selskabets argumenter vedrørende méngrad:

• Selskabet er ikke enig i Maveras vurdering, idet de mener, at kriterierne for CRPS ikke er opfyldt. De fastholder, at klagerens aktuelle gener i venstre fod og tæer svarer til et varigt mén på skønsmæssigt 15 %, da der er tale om en CRPS-lignende tilstand.
• Selskabet har lagt vægt på, at der ved den objektive undersøgelse er konstateret en passiv bevægelse, der er bedre end den aktive bevægelse, samt beskedent muskelsvind på læggen. Dette tolkes som om foden i perioder belastes og bruges mere end angivet i undersøgelsesøjeblikket.
• Selskabet fremhæver, at den samlede ménprocent fastsættes efter et skøn, hvor det samlede funktionsniveau vurderes, og ikke en automatisk fuld sammenlægning af satser i méntabellen.

Selskabets argumenter vedrørende forældelse:

• Selskabet gør gældende, at kravet er forældet i henhold til Forældelsesloven § 3, stk. 1 og 2 samt Forsikringsaftaleloven § 29. De anfører, at forældelsesfristen skal regnes fra den 11. juni 2019, hvor selskabet fastholdt sin afgørelse.
• Selskabet mener ikke, at en anmodning om kopi af lægelige bilag kan betragtes som reelle forligsforhandlinger i Forældelsesloven § 21, stk. 5's forstand. De fastholder, at der ikke forelå ny lægelig dokumentation, der gav anledning til at genoptage sagen, og at Maveras vurderingsgrundlag var det samme som selskabets eget.

Klageren får ikke medhold i sin påstand om en méngrad på 30 % eller mere end 15 %, og selskabet tilpligtes ikke at dække klagerens omkostninger til den forsikringsmedicinske vurdering eller repræsentation.

Nævnet finder, at selskabets afgørelse af 7. februar 2023 udgør en ny realitetsbehandling af klagerens krav. Dette medfører, at en ny 1-årig tillægsfrist for forældelse gælder i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5. Da klagen blev indgivet til nævnet den 4. maj 2023, er forældelsen afbrudt. Selskabet kan derfor ikke afvise klagerens krav med den begrundelse, at kravet er forældet.

Vedrørende méngraden har nævnet vurderet, at klageren ikke har bevist, at hun som følge af ulykken den 14. maj 2016 er påført et varigt mén på mere end 15 %. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at selskabet har udbetalt erstatning for et varigt mén svarende til 15 % i overensstemmelse med udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 15. juni 2018. Det fremgår af denne udtalelse, at generne kan sammenlignes med méntabellens punkt D.1.9.7 og D.2.1.1, men at generne anses for en del mindre udtalte end de i tabelpunkterne angivne. Det fremgår videre, at de specifikke kliniske diagnostiske kriterier for CRPS ikke er opfyldt, og at generne svarer til et varigt mén på skønsmæssigt 15 %, idet der er tale om en CRPS-lignende tilstand.

Henset til sagens forløb og udfald har nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens udgift til Maveras lægefaglige vurdering eller til klagerens repræsentant. Nævnet bemærker, at det fremgår af nævnets vedtægter, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen i nævnet til den anden part.