PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsdækning til selvstændig ... instruktør efter knæoperation

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter en knæoperation. Forsikringstageren, der er selvstændig instruktør med fysisk aktivitet som hovedbeskæftigelse, fik indsat en knæprotese den 28. oktober 2022.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren sygemeldte sig den 20. september 2022 efter en scanning af knæet. Fra den dato arbejdede hun delvist (maksimalt 50% af normalen) indtil operationen den 28. oktober 2022. Efter operationen var hun fuldtidssygemeldt frem til den 6. januar 2023. Herefter genoptog hun gradvist arbejdet: cirka 5 timer ugentligt fra den 6. januar, 15 timer ugentligt fra den 1. marts, og 25 timer ugentligt fra den 11. april.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hun har haft en betydelig nedgang i sin omsætning (cirka 70%) og har været nødt til at anvende vikarer. Hun mener, at PFA ikke har indhentet udtalelser fra hendes læge eller fysioterapeut, som kunne bevidne hendes reelle arbejdsevne. Klageren fastholder, at hun har været uarbejdsdygtig i fire måneder og derefter kun har arbejdet 50% af normal tid, og at hendes regnskaber tydeligt viser et stort tab i virksomheden. Hun kræver mindst tre måneders betaling for driftstab.

PFA's påstande og argumenter

PFA Pension har afvist udbetalingen med henvisning til, at forsikringstageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettiget grad ud over karensperioden. Selskabet har lagt vægt på, at forsikringstageren ifølge offentligt tilgængelige kilder (OSINT-rapport) har arbejdet med administrativt arbejde og afholdt arrangementer frem til operationen. PFA's lægekonsulent har vurderet, at forsikringstagerens helbredstilstand og erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettiget grad efter karensophør, og at det var forventeligt, at hun ville være tilbage på mindst halv tid inden karensperiodens udløb. PFA bemærker desuden, at forsikringstageren i januar 2023 genoptog fysisk belastende arbejdsopgaver i udlandet, hvilket modsiger hendes påstande om nedsat arbejdsevne. Selskabet fastholder, at bevisbyrden for nedsat erhvervsevne ligger hos forsikringstageren, og at de fremlagte balanceopgørelser ikke dokumenterer en dækningsberettiget nedsættelse af erhvervsevnen.

Nævnet har afgrænset tvisten til at omhandle udbetaling af midlertidig fagrelateret erhvervsevnetabsdækning for perioden fra den 21. januar 2023 til den 1. marts 2023. Dette skyldes, at klageren i oplysningsskemaet til kommunen angav den 21. oktober 2022 som første sygefraværsdag, og da der gælder en karensperiode på tre måneder, indtræder retten til dækning først den 21. januar 2023.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren har givet modstridende oplysninger om sin arbejdsevne efter den 1. marts 2023. Specifikt har nævnet vægtet klagerens mail af 9. juni 2023, hvor hun oplyste at have arbejdet cirka 50% fra den 1. marts til den 11. april 2023.

Det er klagerens bevisbyrde at dokumentere, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen i den omstridte periode fra den 21. januar 2023 til den 1. marts 2023. Selvom klageren utvivlsomt har været arbejdsmæssigt påvirket af knæoperationen, finder nævnet, at hun ikke har bevist, at hendes midlertidige fagrelaterede erhvervsnedsættelse i den nævnte periode har været nedsat med mindst halvdelen.

Nævnet har desuden lagt vægt på de fremlagte internetfund, som viser, at klageren i begyndelsen af januar 2023 udførte fysisk knæbelastende arbejde med undervisning i udlandet. Dette har bragt klageren i en bevismæssig vanskelig situation.

Endvidere bemærker nævnet, at klageren relativt hurtigt efter operationen påbegyndte genoptræning. Henholdt til internetfundene er der ikke grundlag for at antage, at klageren efter den 21. januar 2023 ikke har været i stand til at arbejde mindst halvdelen inden for sit fagområde, især da hun i sin undervisningsaktivitet tog højde for operationen i oktober 2022. Nævnet fremhæver, at klageren driver selvstændig virksomhed, som også omfatter administrativt arbejde.

De fremlagte periodebalancer indeholder ikke tilstrækkelige oplysninger til at bevise, at klageren ikke har kunnet arbejde halv tid efter den 21. januar 2023. Omsætningsnedgangen i periodebalancen for første kvartal 2023 var cirka 36% i forhold til året før, og det fremgår, at der året før var samme udgift til "Fremmedarbejde".

På baggrund af ovenstående får klageren ikke medhold i sin klage.