Afslag på yderligere erstatning for skulderskade efter fald på arbejdspladsen

Klageren har en heltidsulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og har indbragt en sag for Ankenævnet for Forsikring vedrørende afslag på dækning af skader på højre skulder. Sagen omhandler et fald på arbejdspladsen den 3. februar 2016, som klageren anmeldte den 28. september 2017.

Sagens baggrund

Klageren faldt på sin arbejdsplads i februar 2016 og anmeldte skaden, idet han angav, at faldet påvirkede begge skuldre. Han havde tidligere oplevet fald på samme sted. Oprindeligt blev venstre skulder behandlet, og Alka Forsikring anerkendte dækning for denne skade baseret på en méngrad fastsat af Ankestyrelsen i en arbejdsskadesag. Klageren udviklede dog senere smerter i højre skulder, som han også mente skyldtes faldet i 2016.

Klagerens påstande

Klageren påstod, at faldet i 2016 forårsagede skader på både venstre og højre skulder, idet han brugte begge arme til at støtte sig under faldet. Han var uenig i selskabets afvisning af dækning for højre skulder, som var baseret på et lægenotat fra 2015, og hævdede, at han ikke havde været hos lægen i 2015 angående fald og påvirkning af højre skulder. Han oplyste desuden, at han oplevede fantomsmerter, brandsmerter og nervesmerter i nakke, skulder, skulderblade, hals og rygsøjle.

Selskabets standpunkt

Alka Forsikring afviste dækning for højre skulder. Selskabet henviste til lægejournaler og Ankestyrelsens afgørelser, som ikke fandt en direkte årsagssammenhæng mellem faldet i 2016 og generne i højre skulder. Det fremgik af lægelige oplysninger, at smerterne i højre skulder først opstod i november 2017, mere end halvandet år efter faldet, og uden erkendt traume. Selskabet havde allerede udbetalt erstatning for venstre skulder i overensstemmelse med Ankestyrelsens vurdering af varigt mén på 5%.

Dokumentation og forløb

Sagen har involveret omfattende korrespondance og dokumentation, herunder lægejournaler fra egen læge og hospitaler, skadestueepikriser, funktionsattester fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og afgørelser fra Ankestyrelsen. Disse dokumenter viste, at klageren havde forudbestående gener i skuldrene, herunder slidgigt og overbelastning, og at Ankestyrelsen i arbejdsskadesagen havde fastslået, at smerterne i højre skulder ikke var en arbejdsskade.

Nævnet har behandlet klagen og afgjort, at klageren ikke får medhold i sit krav om yderligere erstatning for skader på højre skulder.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Nævnet har foretaget en grundig gennemgang af sagens akter, herunder lægelige oplysninger og afgørelser fra Ankestyrelsen.

Vedrørende venstre skulder

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse vedrørende venstre skulder. Klageren har ikke bevist, at han som følge af ulykken har et varigt mén på mere end 5 %. Nævnet har lagt vægt på, at Ankestyrelsen i arbejdsskadesagen af 24. januar 2020 vurderede klagerens varige mén efter ulykken den 3. februar 2016 til 5 %. Desuden fremgår det af journal fra egen læge af 5. januar 2016, at klageren havde forudbestående gener i venstre skulder i form af smerter, der generede om natten og blev vurderet at skyldes overbelastning fra brug af krykkestokke.

Vedrørende højre skulder

Nævnet finder heller ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på dækning af gener i højre skulder. Det fremgår af skadestueepikrisen af 3. februar 2016, at klageren alene slog venstre skulder ved ulykken, og at kun venstre skulder blev undersøgt. Hospitalsjournalen af 12. marts 2018 angiver, at generne i højre skulder ikke var udløst af en ulykke, men opstod i november 2017. Ankestyrelsen har i arbejdsskadesagen vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken den 3. februar 2016 og generne i højre skulder, idet hændelsen ikke medførte en direkte påvirkning af højre skulder.

Bevisbyrde og forsikringsbetingelser

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. Klageren har ikke løftet bevisbyrden for, at generne i højre skulder er en direkte følge af ulykkestilfældet. Forsikringsbetingelserne, punkt 5, fastslår, at forsikringen dækker følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Endvidere fremgår det af forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.4, 6.1.5 og 6.2.2, at forsikringen ikke dækker forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom, forudbestående sygdomme eller lidelser, der ikke medfører højere erstatning, samt skader som følge af nedslidning eller overbelastning. Klagerens anbringender kan ikke føre til et andet resultat.