Nordea Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter viral meningitis

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Nordea Pension vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne som følge af viral meningitis.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, der er født i 1970'erne og har en lang, videregående uddannelse, blev sygemeldt den 19. januar 2022 efter at have fået viral meningitis. Han har siden da døjet med en række symptomer, herunder træthed, hovedpine, tinnitus, synsproblemer, ondt i øjnene og generel uarbejdsdygtighed. Klageren forsøgte at genoptage arbejdet i to perioder:

Klageren blev opsagt fra sit arbejde den 31. oktober 2023. Han ønsker, at hans arbejdsplads modtager refusion fra Tab af Erhvervsevne-dækningen for den periode, han har været sygemeldt, og at han selv kan modtage udbetalinger, hvis han skulle blive afskediget.

Forsikringsbetingelser

Forsikringen dækker tab af erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykke. Ret til fuld udbetaling og præmiefritagelse opnås, hvis erhvervsevnen er nedsat med mindst 50%. De første to år vurderes erhvervsevnetabet inden for klagerens eget fag (faginvaliditet), hvorefter det vurderes ud fra generelle regler (generel erhvervsevne). Karensperioden er tre måneder. Nordea Pension foretager en selvstændig vurdering af erhvervsevnetabet baseret på en lægelig vurdering (medicinsk erhvervsevnetab) og klagerens evne til at tjene ved egen arbejdsindsats (økonomisk erhvervsevnetab).

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener, at han har et veldokumenteret erhvervsevnetab. Han anfører, at hans symptomer er senfølger efter viral meningitis, og at der er tale om et udtrætningsproblem, hvor han hurtigt bliver udmattet og mister funktionsevne, selvom han kan virke relativt frisk, når han er udhvilet. Han henviser til udtalelser fra flere læger og eksperter, der støtter, at hans tilstand er senfølger efter meningitis, og at den har gjort ham uarbejdsdygtig. Han påpeger, at den diskrepans, selskabet henviser til mellem hans subjektive oplevelse og objektive fremtræden, netop er en fundamental del af problemet med hjernetræthed.

Selskabets påstand: Nordea Pension har afvist dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, hverken i eget erhverv eller generelt. Selskabet anfører, at der ikke er sammenhæng mellem klagerens milde tilfælde af viral meningitis og de subjektive gener, han oplyser. De fremhæver, at kognitive tests og scanninger har vist normale forhold, og at der ikke er medicinsk forklaring på de beskrevne gener. Selskabet anerkender, at klagerens erhvervsevne i et mindre omfang er nedsat på grund af spændingshovedpine, men ikke i en grad, der berettiger til udbetaling.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig dokumentation, herunder journaler fra infektionsmedicinsk ambulatorium, neurologiske speciallægeerklæringer, neurooptometriske udredninger og neuropsykologiske undersøgelser. Disse dokumenter beskriver klagerens symptomer, hans forsøg på at vende tilbage til arbejdet, og de objektive fund ved undersøgelser. Jobcenteret har i et notat af 16. juni 2023 vurderet, at klageren opfylder betingelserne for uarbejdsdygtighed på det brede arbejdsmarked jf. Sygedagpengeloven § 7, stk. 4.

Selskabet, Nordea Pension, skal anerkende, at klagerens midlertidige, fagspecifikke erhvervsevne er nedsat med halvdelen pr. 1. april 2022. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning for midlertidigt erhvervsevnetab i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabet er på et tidspunkt berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Nævnet har ikke taget stilling til, om dette tidspunkt vil kunne ligge før eller efter nævnets afgørelse.

Begrundelse for afgørelsen: Nævnet har lagt vægt på, at klageren i januar 2022 fik viral meningitis og siden har lidt af udpræget træthed, hovedpine, synsgener, tinnitus samt lyd- og lysfølsomhed. Af vurdering af synsfunktionen den 7. maj 2023 fremgår det, at klageren døjer med smerter i og omkring øjnene og hovedpine, som forværres i løbet af dagen. Det er vanskeligt at fokusere, og tingene bliver ikke altid skarpe. Det er meget udtrættende og anstrengende at fokusere, hvilket udløser eller forværrer eksisterende symptomer. Klageren er ikke i stand til at anvende skærme, herunder telefon, og er blevet meget lysoverfølsom. Det konkluderes, at klagerens synsfunktion er meget påvirket, og der er målbare nedsatte synsfærdigheder samt visuelle symptomer som følge af meningit.

Nævnet har også lagt vægt på, at klagerens tilstand har medført et væsentligt nedsat funktionsniveau inden for eget fag. Klageren har behov for skånehensyn i form af begrænset skærmarbejde, mindre komplicerede arbejdsopgaver, nedsat arbejdstid og mulighed for fleksibilitet og pauser. Dette er ikke foreneligt med klagerens hidtidige erhverv, hvor mange arbejdsopgaver må antages at foregå på computer og kræver betydelig kognitiv indsats.

Klageren forsøgte i februar/marts 2023 og juli/august 2023 at genoptage sit arbejde (henholdsvis 21 og 4 timer om ugen), men begge forsøg resulterede i fuldtidssygemelding. Af opsamlingsnotat af 6. december 2022 fra syns- og hjerneskadeteam fremgår det, at klageren to gange har forsøgt at starte på arbejde, men det var for anstrengende, og han kan kun arbejde ved en skærm 20 minutter ad gangen, hvorefter han skal holde pause. Jobcenterets notat af 16. juni 2023 bekræfter, at klageren "grundet hovedpiner, manglende overskud, irritation og smerter, ikke er i stand til at varetage sit arbejde som [Klageren]s arbejdsopgaver består primært af skærmarbejde og dette fungerer ikke med hans samsynsudfordringer og hans hovedpiner. Der kan umiddelbart ikke peges på andre arbejdsopgaver som [Klageren] vil kunne bestride da hans symptomer er til stede i alle funktioner og hans funktionsniveau på nuværende tidspunkt er betydeligt nedsat".