Tvist om refusion for tandimplantat: Totalpris ifølge ydelsesliste versus dækning af fakturerede delydelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Dansk Tandforsikring (selskabet) om størrelsen på refusionen for en implantatbehandling. Kernen i uenigheden er, om erstatningen skal beregnes ud fra en samlet totalpris for et implantat, som anført i selskabets ydelsesliste, eller ud fra de enkelte delydelser, som tandlægen har faktureret.

Sagens baggrund

I januar 2022 anmeldte klageren, at han skulle have repareret to gamle broer, hvilket indebar indsættelse af fire nye implantater. Behandlingen blev udført af en tandlæge i udlandet. Selskabet godkendte dækning for implantatbehandling af én tand (tand -7), men afviste dækning for de øvrige.

Klageren modtog en samlet regning på ca. 71.000 kr. for de fire implantater. Selskabet opgjorde i første omgang refusionen for den dækkede tand til 7.605,17 kr.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren kræver at få dækket 19.500 kr. for implantatet, hvilket svarer til den "Implantat totalpris (operation, fixtur, abutment og krone)", der fremgår af selskabets egen ydelsesliste. Klageren argumenterer for, at da han beviseligt har fået indsat et komplet implantat bestående af de fire nævnte elementer, skal han have refunderet totalprisen.

Klageren afviser selskabets argument om, at faktureringen i delydelser ændrer på dækningen, og anser det for en søforklaring. Han påpeger, at det er naturligt, at en tandlæge fakturerer løbende over de måneder, en implantatbehandling varer.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet fastholder, at refusionen skal ske på baggrund af de enkelte ydelser, som fremgår af de modtagne regninger. Når en tandlæge ikke sender én samlet regning på 19.500 kr., men i stedet fakturerer for operation, krone mv. separat og tidsmæssigt forskudt, refunderer selskabet ud fra priserne for disse delydelser.

Selskabet anfører, at sagen kompliceres af, at den udenlandske tandlæges regninger også omfatter behandling af en ikke-dækket tand, og at visse ydelser som f.eks. "Computerstyret analyse/3D rekonstruktion" og "Styreskinne" slet ikke er dækket af forsikringen.

Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes pkt. 11, hvoraf det fremgår, at udgifter erstattes med op til de beløb, som fremgår af den gældende ydelsesliste.

Uoverensstemmelser i dokumentation

Ankenævnets sekretariat bad selskabet uddybe beregningen af erstatningen. Nævnet konstaterede efterfølgende, at der var fremlagt flere forskellige refusionsopgørelser, og at de beløb, selskabet havde noteret som "tandlægens pris", ikke stemte overens med beløbene på de faktiske tandlægeregninger. Selskabet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, hvordan de enkelte poster var opgjort.

Ankenævnet finder, at erstatningen til klageren må fastsættes skønsmæssigt. Efter en samlet vurdering fastsætter nævnet, at selskabet skal dække klagerens tandlægeudgift med 17.750 kr.

Begrundelse

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 11, at forsikredes udgifter til behandlinger erstattes med op til de beløb, som fremgår af den på behandlingstidspunktet gældende ydelsesliste. Nævnet bemærker, at det på baggrund af de fremlagte tandlægeregninger ikke er muligt præcist at fastlægge, hvilke behandlingsudgifter der specifikt angår den dækningsberettigede tand -7. Samtidig konstaterer nævnet, at selskabets egne refusionsopgørelser er uklare og ikke stemmer overens med de fremlagte regninger, og at selskabet ikke i tilstrækkelig grad har kunnet redegøre for sin beregningsmetode.

På baggrund af klagerens oplysninger lægger nævnet til grund, at den samlede udgift for fire implantater var ca. 71.000 kr., hvilket giver en gennemsnitspris på 17.750 kr. pr. implantat. Da selskabet har godkendt dækning for tanden -7, fastsættes erstatningen skønsmæssigt til dette beløb.

Nævnet finder ikke grundlag for at fastsætte et højere beløb, f.eks. de 19.500 kr. som klageren har krævet. Selvom klageren har anført, at en enkeltstående implantatbehandling ville have været dyrere, påhviler det klageren at dokumentere rigtigheden af sit krav. Da de fremlagte regninger ikke specificerer udgifterne pr. tand, er dette beviskrav ikke løftet.

Som følge heraf bestemmes:

Selskabet skal dække klagerens tandlægeudgift med 17.750 kr. Erstatningen forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.