Afgørelse vedrørende dækning af tandskade på bro efter fald

Klageren, der har en ulykkesforsikring med tandskadedækning hos Topdanmark Forsikring A/S, har indbragt en sag for Ankenævnet for Forsikring vedrørende dækning af en tandskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 10. august 2021 faldt klageren og pådrog sig en tandskade, hvor en porcelænstifttand, der var en del af en bro, flækkede. Klagerens tandlæge vurderede, at tanden ikke kunne repareres, og at der var behov for en ny tand og bro. Den samlede udgift for denne behandling blev opgjort til 20.200 kr.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anmodede Topdanmark om at dække hele beløbet på 20.200 kr.

Topdanmark afviste at dække den fulde udgift og tilbød i stedet 6.967,04 kr. Selskabet begrundede dette med, at forsikringens vilkår, specifikt punkt 16 C 2 + 6 og punkt 16 C 5, dækker "rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling som følge af et ulykkestilfælde". Ifølge selskabet forstås "rimelige og nødvendige udgifter" som udgifter til genopretning af samme tandstatus som før skaden. Desuden fremgår det af vilkårene, at hvis en beskadiget tand er et led i en bro, kan erstatningen ikke overstige, hvad der svarer til en nødvendig behandling af en sund tand.

Selskabets rådgivende tandlægekonsulenter vurderede, at skaden alene var en porcelænsfraktur på mellemleddet af tanden 2+, og at broens stel var ubeskadiget. De mente, at en rimelig og nødvendig behandling ville være en del-hel-keramisk krone eller porcelænslaminat, der kunne udføres for 6.500 kr., hvortil kom dækning af tre røntgenbilleder, i alt 6.967,04 kr.

Klageren fastholdt sin påstand og anførte, at hendes tandlæge, med over 30 års erfaring, havde udtalt, at tanden ikke kunne laves på anden måde, hvis den skulle holde i mere end et år.

Behandlingsoverslag af 12/8 2021

Nævnets tandlægesagkyndige har i en udtalelse af 9. februar 2022 vurderet, at selskabets tilbud nøje følger forsikringsbetingelserne, og at det tilbudte beløb skønnes at være rimeligt.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge Topdanmark Forsikring A/S at yde dækning ud over det af selskabet tilbudte beløb på 6.967,04 kr., svarende til reparation af porcelænsfrakturen i form af et porcelænslaminat.

Nævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelserne fastslår, at erstatningen ved en beskadiget tand, der er et led i en bro, ikke kan overstige, hvad der svarer til en nødvendig behandling af en sund tand. Denne bestemmelse findes i forsikringsbetingelsernes punkt 16C, punkt 6.

Endvidere har nævnet lagt vægt på den tandlægesagkyndiges vurdering af 9. februar 2022, som konkluderede, at selskabets tilbud nøje følger forsikringsbetingelserne, og at det tilbudte beløb skønnes at være rimeligt. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat. Klageren får derfor ikke medhold.