Afgørelse om afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne efter blodprop og efterfølgende seniorpension

Denne sag omhandler en klagers krav om udbetaling fra sin forsikring ved tab af erhvervsevne hos Industriens Pensionsforsikring A/S.

Klageren, født i 1950'erne, blev i august 2020 ramt af en blodprop i hjernen. Efter et forsøg på at genoptage arbejdet i februar 2021 blev han sygemeldt igen i juli 2021. Han blev tilkendt seniorpension med virkning fra 1. december 2021. Klageren ansøgte selskabet om udbetaling ved tab af erhvervsevne den 15. november 2021, med henvisning til gener fra blodproppen, hukommelsesbesvær og nedbrydning af knoglerne i højre fod. Klagerens forsikringsdækning ophørte den 1. august 2022 i forbindelse med, at han blev alderspensioneret.

Klageren påstår, at han har mistet sin arbejdsevne på grund af helbred og kræver udbetaling af invalidesum og månedlig invalidepension med betalingsfritagelse. Han anfører, at han efter blodproppen oplevede manglende styrke i venstre side, føleforstyrrelser i ansigtet, hukommelsesbesvær og vanskeligheder med at udføre sit tidligere arbejde. Han nævner også en Charcot-fod, to diskusprolapser, en ryglidelse, et nyt venstre knæ, stomi siden 1993 og hjerteflimmer. Han beskriver, at hans højre ben kollapser som følge af en arbejdsskade fra 2019, og at han dagligt har behov for hvile.

Industriens Pensionsforsikring A/S har afvist kravet. Selskabet fastholder, at klageren ikke har dokumenteret et dækningsberettiget varigt erhvervsevnetab på mindst halvdelen eller 2/3 i ethvert erhverv inden forsikringens ophør. Selskabet henviser til, at klagerens gener efter blodproppen var overvundet kort efter, og at hans fodgener ikke forhindrer ham i at bestride ikke-fysisk belastende job med skånehensyn. De påpeger, at klagerens helbredstilstand var i bedring, og at tilkendelse af offentlig seniorpension ikke automatisk giver ret til ydelser fra den private forsikring. Selskabet oplyste desuden klageren om, at udbetaling af alderspension ville medføre bortfald af forsikringsdækningerne, herunder dækning ved tab af erhvervsevne.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klagerens generelle erhvervsevne – forud for forsikringens ophør den 1. august 2022 – var varigt nedsat på det brede arbejdsmarked med mindst halvdelen, men ikke 2/3, som følge af helbredsmæssige forhold. Selskabet, Industriens Pension, skal derfor genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser skal forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på en række faktorer i sin vurdering:

• Klageren led forud for forsikringens ophør af betydelige helbredsmæssige gener af både kognitiv/mental og fysisk karakter. Disse omfattede to diskusprolapser, en anden ryglidelse, Charcot-fod og en blodprop i hjernen fra august 2020.
• De specifikke gener inkluderede manglende styrke i venstre side, føleforstyrrelser i venstre side af ansigtet, hukommelsesbesvær, nedbrydning af knoglerne i højre fod og daglige smerter, der krævede smertestillende medicin, hvilket medførte yderligere træthed.
• Nævnet fremhævede et supplerende notat fra klagerens egen læge, der angav, at det var "yderst problematisk" at forestille sig klageren tilbage på arbejdsmarkedet, selv på nedsat tid, grundet "mængden af kroniske lidelser". Notatet beskrev også klagerens behov for søvn i dagtimerne, svækkelse i venstre ben og arm, stærkt nedsatte kognitive evner og hukommelse, samt tendens til pludselige fald på grund af en arbejdsskade fra 2019.
• Klagerens egen læge vurderede den 21. januar 2021, at klageren havde en væsentlig nedsættelse af funktionsniveauet efter blodproppen, og at tilstanden ville være stationær, hvis den ikke forbedredes inden for et halvt år. Da der ikke var beskrevet en bedring i de lægelige akter, lagde nævnet til grund, at tilstanden var stationær senest ultimo 2021. Tilstanden i foden blev også betragtet som stationær forud for 1. august 2022.
• Den 2. maj 2022 vurderede egen læge, at klageren var 100% uarbejdsdygtig som følge af sine lidelser.
• Nævnet har også taget klagerens alder og tilkendelsen af seniorpension pr. 1. december 2021 i betragtning.
• Selvom klageren genoptog arbejdet i en periode fra februar til juli 2021 og har trænet regelmæssigt, hvilket indikerer en vis resterhvervsevne, fandt nævnet, at den samlede medicinske dokumentation understøttede en varig nedsættelse af erhvervsevnen på mindst halvdelen.
• Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise et dækningsberettigende erhvervsevnetab i forsikringstiden. Forsikringsbetingelserne, herunder § 7 og § 8, samt pensionsvejledningen, definerer kravene til erhvervsevnetab som varigt og lægeligt dokumenteret i "alle erhverv" baseret på en ren lægelig vurdering.