PFA Pension: Afslag på fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelse efter hjernerystelse

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat dækning for tab af erhvervsevne efter en hjernerystelse.

Sagens baggrund

Klageren blev den 2. december 2018 sygemeldt grundet skadesfølger af en ulykke, hvor han fik en hjernerystelse. Symptomerne inkluderede hovedpine, træthed, koncentrationsbesvær, samsynsproblemer og tinnitus. PFA Pension anerkendte initialt klagerens midlertidige erhvervsevne nedsat med mindst halvdelen og udbetalte ydelser fra den 1. april 2019 til den 30. september 2021. Selskabet afviste dog yderligere dækning fra den 1. oktober 2021 med den begrundelse, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 50%. Efter den 1. januar 2022 blev forsikringen videreført privat, hvilket ændrede dækningskravet til en nedsættelse på mindst 2/3 af erhvervsevnen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren påstår, at PFA Pension fortsat skal anerkende hans ret til dækning ved tab af erhvervsevne fra den 1. oktober 2021, subsidiært fra et senere tidspunkt fastsat af Ankenævnet for Forsikring. Han kræver desuden, at allerede forfaldne ydelser tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24, og at selskabet betaler et skønsmæssigt bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Klagerens argumenter

Klageren anfører, at han fortsat opfylder forsikringens betingelser om nedsat erhvervsevne. Han henviser til, at arbejdsprøvninger har vist, at han højst er i stand til at arbejde effektivt 14,5-16 timer om ugen (svarende til 18 timer inkl. pauser og med en effektivitet på 90-100%), hvilket førte til fleksjobtilkendelse den 8. november 2021. Han har kun arbejdet 12 ugentlige effektive timer i fleksjob. Klageren fremhæver, at hans tilstand er vurderet kronisk/varig uden udsigt til bedring, og at en speciallæge har vurderet, at han har arbejdet under optimale skånehensyn. Han bestrider selskabets påstand om, at han har præsteret at arbejde 20 timer ugentligt, og at der ikke foreligger lægelig dokumentation for fortsatte gener efter 2020. Han mener, at selskabets vurdering er i modsætning til den kommunale vurdering, der afspejles i fleksjobtilkendelsen efter Rehabiliteringsteamets møde den 3. november 2021, hvoraf det fremgår, at alle relevante skånehensyn har været tilgodeset i udviklingsforløbet, og at vurderingen giver et retvisende billede af arbejdsevnen. Klageren påberåber sig Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 for dækning af advokatomkostninger.

Selskabets påstande

Selskabet påstår, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. oktober 2021, eller til en tredjedel eller derunder efter den 1. januar 2022. Selskabet finder desuden ikke grundlag for at betale advokatomkostninger.

Selskabets argumenter

Selskabet henviser til, at MR-scanning af hjernen efter uheldet var uden objektive fund, og at klageren fandtes neurologisk intakt ved udredning. Klageren har oplevet bedring, herunder mindsket dobbeltsyn og spændinger i hovedet. Selskabet anfører, at klageren har formået at optrappe arbejdstimer i praktikforløbet til mellem 16 og 21 timer ugentligt fra maj 2020 til januar 2022. Selskabet mener ikke, at der er dokumenteret en helbredsmæssig forværring, der understøtter en yderligere erhvervsevnereduktion. Selskabet påpeger, at klagerens skånehensyn – såsom mindre koncentrationskrævende opgaver, begrænset skærmtid og ingen komplekse opgaver – ikke kan anses for behørigt opfyldt i hans nuværende fleksjob og supplerende kursus. Selskabet henviser til, at klageren efter den 1. januar 2022 ikke har været økonomisk berettiget til invalidepension eller indbetalingssikring, da han har modtaget flekslønstilskud. Selskabet afviser dækning af advokatomkostninger med henvisning til Nævnets vedtægter § 23, stk. 3, som fastslår, at parterne som udgangspunkt bærer egne omkostninger ved tvistløsningsbehandling.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin påstand om fortsat dækning ved tab af erhvervsevne efter den 1. oktober 2021. Begrundelsen er, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter denne dato. Nævnet lægger vægt på, at klagerens tilstand i neurologisk speciallægeerklæring af 20/5 2020 og rehabiliteringsteamets indstilling den 3/11 2021 vurderes som stationær. De lægelige og kommunale oplysninger beskriver ikke helbredsmæssige gener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånehensyn. Disse skånehensyn, som inkluderer støjreducerende headset, ørepropper, skærmbriller, mindre arbejdsplads, begrænset skærmarbejde og mindre komplekse/koncentrationskrævende opgaver, samt behov for en restitutionsdag midt på ugen, kan imødekommes. Nævnet bemærker, at klageren siden sygemeldingen i december 2018 har oplevet en gradvis forbedring af helbredstilstanden, og at han fra marts 2020 til august 2021 var i stand til at arbejde op mod 18 timer om ugen uden forværring. Selvom klageren siden 1/5 2022 har arbejdet 6 timer ugentligt i fleksjob og deltaget i et kursusforløb på 7 timer ugentligt, er der ikke beskrevet en varig forværring af klagerens tilstand, der kan begrunde, at han ikke længere er i stand til at varetage et arbejde på mindst halv tid. Vedrørende advokatomkostninger følger det af Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, at den sikrede kan kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket i forbindelse med udenretlig fremsættelse af krav. Imidlertid følger det af Nævnets vedtægter § 23, stk. 3, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part, medmindre ganske særlige grunde taler herfor. Nævnet finder ikke, at der er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.