Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne trods seniorpension

Denne sag omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende dækning for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 10. marts 2021 på grund af smerter i nakke, skuldre, arme, ryg og knæ samt tinnitus, der udløste stress. Hun har modtaget regelmæssig fysioterapi og kiropraktorbehandling siden 2009. Forsikringen, tegnet via Statsanstalten for Livsforsikring (nu Danica Pension), dækker løbende udbetaling og præmiefritagelse, når erhvervsevnen er nedsat med mindst to tredjedele som følge af sygdom eller ulykke, efter en karensperiode på tre måneder.

Klageren ansøgte om seniorpension, som blev tilkendt med virkning fra den 1. oktober 2021, baseret på en vurdering af varig nedsat arbejdsevne og en maksimal arbejdsevne på 15 timer ugentligt i hendes seneste job. Hun opsagde sin stilling i september 2021.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at selskabet anerkender, at hun ikke længere kan arbejde og udbetaler forsikringen. Hun anfører, at hendes helbredsmæssige tilstand, herunder kroniske smerter og tinnitus, dokumenterer et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Hun har tidligere søgt personlig assistance til sit fysisk hårde arbejde, hvilket ikke kunne lade sig gøre, og har fortsat på arbejdsmarkedet på grund af kollegaers aflastning. Hun modtager desuden helbredsbetingede ydelser fra et andet pensionsselskab.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst to tredjedele. Selskabet anfører, at klageren modtog fuld løn, indtil hun overgik til seniorpension, og at der derfor ikke er grundlag for at vurdere et midlertidigt tab af erhvervsevne. Selskabet anerkender, at klageren har skånehensyn (ingen tunge løft, ingen støjende omgivelser), men mener ikke, at disse forhindrer hende i at varetage et hensyntagende arbejde mere end en tredjedel af tiden. Selskabet fremhæver, at smerterne er beskrevet som periodiske og aftog ved aflastning, og at der kun er fundet begrænsede objektive fund. De påpeger, at klageren ikke anvender smertestillende medicin, og at hendes tinnitus har været uændret siden 2017, og hun har kunnet varetage sit arbejde trods dette. Selskabet mener, at den tilkendte seniorpension ikke kan føre til en anden vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, da kriterierne for seniorpension adskiller sig fra forsikringsmæssige vurderinger af erhvervsevne.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst to tredjedele. Nævnet har lagt vægt på, at klageren med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mindst en tredjedel af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. De lægelige bilag beskriver ikke helbredsmæssige gener, som er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst en tredjedel, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Det kan ikke føre til et andet resultat, at klageren blev tilkendt seniorpension den 1. september 2021, da kommunal tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre kriterier end vurderingen i forsikringssagen. Dette inkluderer, om borgeren er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job, som det fremgår af Lov om sygedagpenge § 7. Nævnet bemærker desuden, at klageren ikke er arbejdsprøvet, hvorfor det ikke er undersøgt, i hvilket omfang hun vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Klageren får derfor ikke medhold.