Afvisning af dækning for diskusprolaps efter rideulykke – sag mellem [Klager] og Tryg Forsikring A/S

Sagen omhandler en tvist mellem klageren og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af diskusprolapser i lænderyggen og udbetaling af mén-godtgørelse efter en rideulykke.

Sagens baggrund

Klageren, der har en ulykkesforsikring, anmeldte den 30. juni 2021 en skade, som hun angiveligt pådrog sig den 20. juni 2021 under en rideulykke. Ifølge klageren blev hendes hest forskrækket af en kantklipper, sprang op og hoppede til siden, hvilket resulterede i et kraftigt "ryk/drøn" i klagerens lænd. Efterfølgende oplevede klageren stærke smerter i lænden, svært ved at gå og stå, og fik udskrevet stærk medicin. En MR-skanning den 24. januar 2022 viste to diskusprolapser i lænden (L4/L5 og L5/S1).

Klageren anfører, at diskusprolapserne er en direkte følge af rideulykken, og at der er tilstrækkelig dokumentation for hændelsen. Hun ønsker en speciallægeundersøgelse og en anden afgørelse, da hun mener at have et betydeligt varigt mén. Klageren har tidligere haft en arbejdsskade i 1995 og en trafikulykke i 2014, men anfører, at hun ikke havde diskusprolapser i lænden før rideulykken i 2021.

Selskabets vurdering

Tryg Forsikring A/S anerkendte oprindeligt hændelsen som et ulykkestilfælde, men afviste senere dækning for varigt mén. Selskabet begrunder afvisningen med manglende årsagssammenhæng mellem rideulykken og klagerens aktuelle gener i lænderyggen. Selskabet har indhentet en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 % og konkluderede, at hændelsen ikke var egnet til at medføre varig personskade. AES vurderede, at hestens stop/hop ikke udgjorde et "relevant traume", da belastningen er forventelig ved ridning.

Selskabet har desuden lagt vægt på, at de lægelige akter fra klagerens første lægekontakt den 28. juni 2021 alene beskrev lændegener, der var startet en uge forinden, og ikke nævnte rideuheldet. Først i en røntgenhenvisning seks måneder senere blev rideuheldet nævnt som årsag. MR-skanningen fra januar 2022 viste desuden discusdegenerationer (slidgigt) og facetledsartrose (slidgigt) i lænderyggen, som selskabet anser for at være forandringer, der ikke forudsætter et traume, men skyldes længere tids overbelastning. Selskabet fastholder, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere årsagssammenhæng.

Forsikringsbetingelsernes relevans

Ifølge forsikringsbetingelserne dækker ulykkesforsikringen skader som følge af et pludseligt ulykkestilfælde, der forårsager personskade. Det er et krav, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at hændelsen i sig selv er tilstrækkelig til at forklare skaden. Betingelserne undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller når en forværring af ulykkestilfældets følger skyldes en tilstedeværende sygdom.

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Tryg Forsikring A/S.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet finder, at sagen er tilstrækkeligt oplyst til at træffe afgørelse, og der er ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring eller at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse: AES har vurderet det varige mén efter ulykken til mindre end 5 % og har udtalt, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener. Hestens stop/hop anses ikke for et relevant traume, da belastningen er af en karakter, man må forvente ved ridning, og hændelsen er ikke egnet til at medføre varige gener.

• MR-scanning af 24. januar 2022: Denne scanning af lænderyggen viste "discusdegenerationer og facetledsartrose i moderat form på de nedre 2 lumbale segmenter" samt "Diskret s-formet skoliose". Disse fund indikerer slidgigt, som er en forudbestående tilstand, der ikke forudsætter et traume, men derimod skyldes længere tids overbelastning.

• Forsikringsbetingelser: Ifølge forsikringsbetingelserne dækker ulykkesforsikringen ikke følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. Ligeledes dækkes der ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Da MR-scanningen viste degenerative forandringer, falder klagerens gener ind under disse undtagelser.

• Bevisbyrde: I henhold til almindelige forsikringsretlige principper påhviler det klageren at bevise årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og de aktuelle gener. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde.