Afvisning af dækning for diskusprolaps efter rejse fra stol

Klageren havde en ulykkesforsikring i Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over, at selskabet afviste dækning for en skade den 7. juni 2014, hvor han fik pludselige rygsmerter, da han rejste sig fra en stol.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte skaden til Alka, men selskabet afviste, da de ikke mente, der var tale om et ulykkestilfælde.
• Klageren forklarede, at han fik en pludselig smerte i ryggen, da han rejste sig fra en stol, og at han ikke havde haft lignende gener før.
• Alka indhentede lægejournaler og forelagde sagen for en lægekonsulent, som konkluderede, at der var tale om en diskusprolaps i lænden, og at det ikke var sandsynligt, at det var forårsaget af at rejse sig fra en stol. Lægekonsulenten mente også, at klagerens symptomer var blevet langsomt værre over tid.
• Alka fastholdt afvisningen med henvisning til, at der ikke var lægelig dokumentation for et ulykkestilfælde, og at klageren havde en forudbestående degenerativ ryglidelse.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at der var tale om et ulykkestilfælde, da skaden skete pludseligt, og at forsikringsbetingelserne ikke specificerede, hvilke hændelser der kunne betragtes som ulykkestilfælde.
• Klageren anførte desuden, at det var urimeligt at kræve lægelig dokumentation for selve ulykkestilfældet, da der ikke var en læge til stede på tidspunktet.
• Alka fastholdt, at der ikke var tale om et ulykkestilfælde, og at klagerens gener skyldtes de degenerative forandringer i ryggen. De henviste til forsikringsbetingelserne, der undtog dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hans diskusprolaps i lænderyggen var en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på, at den beskrevne hændelse – at rejse sig op fra en stol – er en dagligdags bevægelse og ikke kan anses for et ulykkestilfælde.
• Det fremgik ikke af de lægelige journaloplysninger, at klageren havde oplyst om akutte lænderygsmerter i tidsnær sammenhæng med det anmeldte ulykkestilfælde, og at en traumeudløst diskusprolaps ville vise sig umiddelbart efter ulykken.
• Klageren havde ved MR-scanning fået påvist en forudbestående sygdom i form af degenerative forandringer i lænderyggen samt diskusdegeneration, protusion, Modicforandringer og spondylose.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.