Afgørelse om afvisning af dækning for kronebehandling på tand 7+ grundet tidligere anbefaling

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende dækning af en kronebehandling under en tandforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har en obligatorisk tandforsikring hos Dansk Tandforsikring, tegnet den 1. juli 2020 via sin arbejdsgiver. I 2022 fik klageren en tyggeskade på en hjørnetand, hvilket førte til en kronebehandling på tanden 7+ i perioden fra den 15. oktober 2022 til den 15. november 2022. Klageren anmeldte skaden og forventede dækning af en tandlægeregning på 5.638,87 kr. (reduceret med 703,00 kr. fra 'Danmark').

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at den aktuelle skade er uden relation til en tidligere skade fra 2018, som ifølge klageren var fuldt færdigbehandlet i overensstemmelse med tandlægens anbefalinger. Klageren finder det uforståeligt, at selskabet henviser til en fire år gammel journalbemærkning, da en ubehandlet skade ikke ville have varet så længe.

Selskabets påstand: Dansk Tandforsikring har afvist at dække kronebehandlingen. Selskabet henviser til punkt 6.2 i forsikringsbetingelserne, som fastslår, at forsikringen ikke dækker protetiske behandlinger (herunder kroner), der tidligere er anbefalet, planlagt eller igangværende. Selskabet har indhentet journal og røntgenbilleder og baserer sin afvisning på journalnotater fra 26. juni 2018 og 27. juni 2018. Disse notater indikerer, at "rodbehandlede tænder har større risiko for fraktur og bør have kronebeh. efter observationsperiode", hvilket selskabet tolker som en anbefaling af kronebehandling forud for forsikringens tegningstidspunkt den 1. juli 2020.

Relevante forhold og dokumentation

De centrale dokumenter i sagen er klagerens tandlægejournaler fra 26. juni 2018 og 27. juni 2018, samt forsikringsbetingelsernes punkt 6.2. Nævnet har også fået forelagt røntgenbilleder.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klagerens tandlæge allerede i juni 2018 anbefalede en kronebehandling af tanden 7+. Denne anbefaling fandt sted forud for, at forsikringen trådte i kraft den 1. juli 2020. Nævnet lægger vægt på journalnotater fra 26. juni 2018 og 27. juni 2018, hvoraf det fremgår, at "rodbehandlede tænder har større risiko for fraktur og bør have kronebeh. efter observationsperiode." Dette indikerer en klar anbefaling af kronebehandling før forsikringens tegningstidspunkt. I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 dækker forsikringen ikke "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger". På baggrund heraf kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.