Afgørelse om afvisning af dækning for kronebehandling på tand 4+ grundet tidligere anbefaling

Sagen omhandler en klage over Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende afvisning af dækning for en tandkrone.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik i 2009 en rodbehandling på tand 4+. I 2011 noterede en ny tandlæge, at tanden "på sigt" skulle have en krone. Klageren tegnede tandforsikring via sin arbejdsplads i juni 2018. I august 2018 nævnte tandlægen igen behovet for en krone, og i december 2019 blev kronen sat på. I januar 2020 afviste Dansk Tandforsikring at dække udgiften.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ønsker dækning af kronen og anfører, at tandlægens bemærkning fra 2011 om "på sigt" ikke bør være afvisningsgrund, da den reelle anbefaling for behandlingen først kom i 2018, efter forsikringens tegning. Klageren mener, at notatet fra 2011 var en generel information, og at skiftet af tandlæge gjorde, at denne bemærkning blev noteret.

Selskabet fastholder afvisningen med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som undtager allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger. Selskabet argumenterer for, at journalnotatet fra 2011 viser en klar anbefaling, og at det er standard procedure for rodbehandlede tænder at få en krone for at forebygge fremtidige komplikationer. Selskabet anfører, at behandlingen var anbefalet før forsikringens ikrafttræden, uanset hvornår den blev udført.

Relevant dokumentation

Sagen bygger primært på journalnotater fra klagerens tandlæge fra 2011 og 2019 samt forsikringsbetingelsernes punkt 6.2.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har efter en gennemgang af sagen fundet, at der var anbefalet en kronebehandling af tanden 4+ forinden forsikringens ikrafttræden. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist dækning med henvisning til punkt 6.2 i forsikringsbetingelserne, hvorefter allerede igangværende, anbefalede eller planlagte behandlinger er undtaget dækning.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Tanden 4+ blev rodbehandlet i 2009.
• Klagerens tandlæge anbefalede den 5/7 2011 en kronebehandling "på sigt" af tanden 4+ på grund af den tidligere rodbehandling.
• Tanden var svækket forud for kronebehandlingen.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.