Afgørelse om afvisning af dækning for tandregulering grundet forudbestående behov

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Købstædernes Forsikring vedrørende dækning af udgifter til tandregulering under en tandforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev omfattet af en kollektiv tandbehandlingsforsikring hos Købstædernes Forsikring den 1. juli 2021. Den 24. oktober 2022 anmeldte klageren en skade og anmodede om dækning af tandregulering. Klagerens tandlæge vurderede, at der var behov for tandregulering primært på grund af slid i underkæbefronten, forværret af kraftig trangstilling, samt tendens til persisterende gingivitis. Senere undersøgelser viste også påbidning af ganeslimhinden på grund af et dybt bid, hvilket yderligere understøttede behovet for tandregulering af funktionelle/sundhedsmæssige årsager.

Købstædernes Forsikring afslog oprindeligt dækning den 30. november 2022 med den begrundelse, at behandlingen var af ren kosmetisk karakter, og at trangstillingen ikke havde indflydelse på tændernes funktion. Selskabet fastholdt også, at de ikke dækkede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger, eller forhold diagnosticeret forud for, at den sikrede blev omfattet af dækningen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at Købstædernes Forsikring yder dækning til det anbefalede tandreguleringsforløb samt godtgør udgiften på ca. 3.000 kr. for udarbejdelse af behandlingsplan og scanning af kæber.

Klagerens argumenter:

• Behovet for tandregulering er funktionelt/sundhedsmæssigt, ikke kosmetisk, da det skyldes slid, gingivitis og påbidning af ganeslimhinden, som skaber ømhed og risiko for parodontitis.
• Tilstanden med påbidning af ganeslimhinden er nyopstået, og der har ikke tidligere været behov for tandregulering.
• Selskabets anbefalede alternative behandling (slibning af tanden og fiksering med tråd) frarådes af klagerens egen tandlæge af sundhedsmæssige og praktiske årsager.
• Klageren mener, at selskabet implicit har anerkendt skaden som dækningsberettiget ved at tilbyde en alternativ behandling.
• Klageren anfører, at selskabet har bedt om en behandlingsplan, hvilket indebærer scanninger, og derfor bør dække disse udgifter.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder afslag på dækning af tandregulering.

Selskabets argumenter:

• Behovet for tandregulering (trangstilling) blev diagnosticeret allerede i 2014, før klageren blev omfattet af forsikringen i 2021. Dette falder ind under forsikringsbetingelsernes punkt 6.4, som udelukker dækning af forudbestående forhold.
• Selskabet anser den primære tandregulering for at være kosmetisk.
• Oplysninger om påbidning af ganeslimhinden er først fremkommet efter forsikringens tegning, og selskabet har tilbudt at vurdere dækning for denne specifikke problematik separat med en mindre indgribende behandling.
• Selskabet har kun anmodet om journal, røntgen og fotos samt et prisoverslag for forhåndsgodkendelse, ikke en fuld behandlingsplan, og afviser derfor at dække udgifterne til behandlingsplan og scanninger.

Ankenævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Begrundelsen er, at behovet for tandregulering blev konstateret og diagnosticeret allerede i 2014, altså før klageren blev omfattet af forsikringen den 1. juni 2021. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 6.4, som udelukker dækning af allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger, eller forhold diagnosticeret forud for, at den sikrede blev omfattet af dækningen. Nævnets tandlægesagkyndige har bekræftet, at den beskrevne tilstand og behandlingsbehovet heraf under ingen omstændigheder er opstået eller forværret i forsikringstiden fra 1. juni 2021 til ønsket om behandling i 2022. Selvom selskabet tilbød dækning for en specifik behandling (slibning af tanden og fiksering med tråd) relateret til påbidning af ganeslimhinden, fandt nævnet, at dette tilsagn ikke kunne udstrækkes til at omfatte fuld tandregulering, da selskabet udtrykkeligt havde undtaget trangstillingen fra dækning. Endvidere fandt nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens omkostninger til udarbejdelse af behandlingsoverslag og scanninger, da selskabet alene havde anmodet om journal, røntgenfotos og et prisoverslag med henblik på forhåndsgodkendelse, og ikke en fuld behandlingsplan.