Afvisning af dækning for tandbehandling grundet karensperiode og eksisterende behandlingsbehov

This case concerns a complaint against Tryg Forsikring A/S regarding the rejection of a claim for dental treatment under a personal insurance policy with dental coverage.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren tegnede den 20. juli 2022 en personforsikring med tandbehandlingsdækning, som inkluderede en karensperiode på to måneder. Den 26. oktober 2022 anmeldte klageren en skade og ønskede dækning for udgifter til keramiske kroner på tænderne 6+, 5+, 7- og 6-. Den første tandlægehjælp blev modtaget den 29. september 2022.

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet for de pågældende tænder var til stede, før forsikringen trådte i kraft, og dermed faldt inden for karensperioden. Selskabet indhentede journaloplysninger fra både klagerens nuværende og tidligere tandlæge. Disse journaler, dateret 23. august 2021, 4. marts 2022 og 10. januar 2023, indikerede, at tænderne havde slidte fyldninger, infraktionslinier og et generelt behandlingsbehov forud for forsikringens ikrafttræden.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren var utilfreds med selskabets afgørelse og anførte, at han var blevet misinformeret af en sælger under tegningen af forsikringen. Han mente, at sælgeren havde lovet god dækning for udskiftning af gamle fyldninger og lignende, og at han flere gange havde spurgt ind til betingelserne for at undgå skuffelse. Klageren forventede, at telefonsamtalerne var optaget og kunne dokumentere dette.

Selskabets påstand: Selskabet fastholdt afvisningen af dækning. De henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2 om karensperioden, som fastslår, at forsikringen ikke dækker, når behandlingsbehovet er opstået inden for de første to måneder efter forsikringens ikrafttræden. Selskabet anførte, at klagerens tandlægejournaler dokumenterede, at behandlingsbehovet var til stede før forsikringens startdato. Vedrørende påstanden om misinformation oplyste selskabet, at de ikke havde fundet oplysninger, der understøttede, at klageren skulle have fået en berettiget forventning om dækning. Selskabet havde søgt efter optagede samtaler, men fandt ingen fra den relevante periode. Selskabet havde tilbudt at fjerne dækningen og tilbagebetale præmien, hvilket klageren afviste.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage.Nævnet lagde vægt på følgende begrundelser:

• Karenstid: Forsikringen trådte i kraft den 20. juli 2022 med en karensperiode på to måneder. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2 dækker forsikringen ikke, når behovet for tandbehandling er opstået før eller inden for de første to måneder efter forsikringens ikrafttræden.
• Behandlingsbehovets opståen: Det fremgik af klagerens tandlægejournaler, dateret forud for forsikringens ikrafttræden (23. august 2021, 4. marts 2022 og 10. januar 2023), at tænderne 6+, 5+, 7- og 6- allerede havde slidte fyldninger og infraktionslinier, som var omfattende og behandlingskrævende. Der var flere gange anbefalet kronebehandling på disse tænder på grund af symptomgivende infraktionslinier og risiko for, at de ville knække. Dette indikerer, at behandlingsbehovet var til stede før forsikringens startdato og dermed faldt inden for karensperioden.
• Påstand om misinformation: Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at han var blevet fejlinformeret ved købet af forsikringen, eller at selskabet havde givet ham en berettiget forventning om fuld dækning af kronebehandlingen. Nævnet bemærkede, at det er klageren, der skal bevise, at selskabet har handlet på en sådan måde, at selskabet ifalder erstatningsansvar herfor, i henhold til almindelige forsikringsretlige principper. Klageren havde ikke fremlagt dokumentation for indholdet af telefonsamtalen, og selskabet kunne ikke tiltræde klagerens udlægning af samtalen. På baggrund af ovenstående fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at dække klagerens kronebehandling.