Afgørelse om afvisning af dækning for skulderskade under ulykkesforsikring

Sagen omhandler en klagers krav om dækning under sin ulykkesforsikring for en skulderskade, som er anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig en skulderskade den 1. oktober 2018 under slibning og spartling af lofter på sit arbejde. Skaden blev anmeldt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som den 13. december 2019 anerkendte den som en arbejdsbetinget erhvervssygdom. Anerkendelsen skete i henhold til Erhvervssygdomsfortegnelsens punkt C.5.1. (Arbejdsskadesikringsloven § 7, stk. 1, nr. 1), der dækker skader forårsaget af repetitive og kraftfulde skulderbevægelser i kombination med armens stilling ved belastning og statisk løft af overarmen. AES vurderede klagerens varige mén til 8 %.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener, at skaden bør dækkes af ulykkesforsikringen, da der opstod et "pop" i skulderen, hvilket indikerer en pludselig hændelse. Klageren fremhæver, at arbejdet er fysisk krævende og belaster armene på grund af løft.

Forsikringsselskabets påstand: Selskabet afviste dækning med den begrundelse, at skaden ikke skyldtes et pludseligt ulykkestilfælde, men snarere langvarige belastninger og forudbestående gener. Selskabets lægekonsulent vurderede, at skaden med overvejende sandsynlighed skyldtes langvarige belastninger og ikke var medicinsk egnet til at medføre skade i en rask skulder. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og punkt 4.3.a, der udelukker skader forårsaget af overbelastning, overanstrengelse, nedslidning eller andre ikke-pludseligt opståede lidelser. Det blev også fremhævet, at klageren i flere år forud for hændelsen havde modtaget behandling for skuldergener, og at der ikke var beskrevet en pludselig opstået skade i det lægelige materiale.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet fremhæver, at begrebet arbejdsskade, som defineret i Arbejdsskadesikringsloven § 5, omfatter både ulykker og erhvervssygdomme, der er en følge af arbejdet. Dette er et bredere dækningsområde end den privattegnede ulykkesforsikring, som alene dækker ulykker.

Efter en gennemgang af sagens materiale finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på, at der ikke er tale om en pludselig hændelse, og at der ikke er fornøden årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden i henhold til ulykkesforsikringens betingelser.

Nævnet har især lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse, at klageren i perioder har været beskæftiget med funktioner, der indebærer ensartede og gentagne bevægelser, og at klageren på skadesdagen havde udført det samme arbejde hele dagen.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har vurderet, at betingelserne for anerkendelse som en arbejdsskade er opfyldt, fordi skuldersygdommen er opstået efter relevante erhvervsmæssige belastninger af klagerens venstre skulder. Dette understøtter, at skaden skyldes langvarig belastning frem for en pludselig hændelse.
• Det er dokumenteret, at der ikke skete en forkert bevægelse i forbindelse med skaden.
• De lægelige bilag viser, at klageren i flere år har haft problemer med skulderen forud for den anmeldte hændelse, hvilket indikerer forudbestående gener og nedslidning.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat. På baggrund heraf får klageren ikke medhold.