PFA Pension: Afslag på Erhvervsevnetabsforsikring efter Sygemelding med Stress

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende en forsikring ved tab af erhvervsevne. Klageren blev sygemeldt med arbejdsrelateret stress i marts 2021, og PFA Pension udbetalte i første omgang ydelser for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt i marts 2021 på grund af arbejdsrelateret stress. I oktober 2021 tildelte PFA Pension klageren tab af erhvervsevne. I april 2022 blev sagen genovervejet, og i august 2022 meddelte PFA, at de vurderede, at klageren kunne arbejde 50%, og derfor ville de stoppe udbetalingerne pr. 30. september 2022. På dette tidspunkt var klageren stadig fuldtidssygemeldt, og jobcentret vurderede, at han ikke var klar til praktik. En LÆ 135 attest fra klagerens læge bekræftede, at han ikke var klar til praktik. Klageren startede dog i praktik på 6 timer om ugen den 13. februar 2023, men følte sig stadig langt fra at kunne arbejde 50%.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker at få genoptaget forsikringen med bagudbetaling fra den 30. september 2022. Han anfører, at han trods mere overskud stadig er langt fra at kunne arbejde mindst halv tid. Han påpeger, at PFA ikke har ønsket at indhente nye oplysninger fra psykolog, læge, speciallæge eller kommunen, og at PFA's påstand om 50% arbejdsevne er uden belæg og ikke baseret på tilstrækkelig lægelig eller juridisk kvalifikation. Klageren føler, at PFA's afgørelse har forværret hans helbred og selvværd.

PFA's påstande og argumenter

PFA Pension fastholder deres afgørelse om at stoppe udbetalingerne. Selskabet henviser til pensionsvilkårenes punkt 5.1.1.1.1. og 5.1.1.1.2., som definerer, at erhvervsevnen skal være nedsat med mindst 50% helbredsmæssigt, og indtjeningen med mindst 10%. Bedømmelsen sker ud fra en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse i forhold til ethvert erhverv, medmindre tilstanden ikke er stationær, hvor den kan vurderes i forhold til hidtidigt erhverv.

PFA anfører, at der ikke er dokumenteret, at klageren er ude af stand til at arbejde mindst halv tid inden for et passende erhverv. De mener, at klageren har haft en belastningsreaktion med udbrændthed, som er behandlet med positiv effekt, og at hans tilstand ikke har været medicinsk behandlingskrævende. PFA påpeger, at der ikke findes objektive lægelige oplysninger, der dokumenterer, at klageren er psykisk påvirket i særligt omfang, og at de faktorer, der udløste stress, ikke længere er til stede. PFA finder ikke anledning til at indhente yderligere oplysninger, da de anser sagen for tilstrækkeligt oplyst. De bemærker, at psykologens udtalelse af 20. april 2023 primært gengiver klagerens subjektive angivelser og ligger uden for psykologens faglige kompetence, når det gælder vurdering af kognitivt funktionsniveau.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klageren efter den 1. oktober 2022 er berettiget til dækning for midlertidigt erhvervsevnetab. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og træffe afgørelse i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Allerede forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabet er berettiget til – for perioden efter nævnets afgørelse – at indhente nye lægelige og kommunale oplysninger med henblik på at vurdere, om klagerens tilstand for perioden efter nævnets afgørelse har stabiliseret sig i en sådan grad, at selskabet herefter vil kunne overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne.

Begrundelse

Nævnet finder, at selskabet pr. 1. oktober 2022 ikke har været berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens helbredstilstand ikke har været stabil og afklaret i tilstrækkelig grad. Klageren er fortsat berettiget til midlertidige ydelser fra 1. oktober 2022 i overensstemmelse med de seneste vurderinger fra egen læge og psykolog.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Helbredstilstand ikke stationær: Det fremgår af en specifik helbredsattest af 20. september 2022, at tilstanden ikke er stationær, at klageren har fået et svært tilbagefald, og at klageren muligvis har forudbestående depressiv sygdom. Egen læge vurderer, at der vil gå en meget lang periode, før det kan vurderes, hvor klageren ender henne tidsmæssigt.

• Psykologiske vurderinger: Af en udtalelse af 20. april 2023 fra klagerens psykolog fremgår det, at klageren gennem forløbet har oplevet fremgang (med op- og nedture), at klageren fortsat har alvorlige kognitive følger af stress, og at der anbefales henvisning til psykiatrisk udredning for at undersøge, om der er andet og mere kompliceret end senfølger efter stress på spil.

• Diagnose og funktionsniveau: Klageren er diagnosticeret med arbejdsbetinget stress med kognitive senfølger, herunder koncentrationsbesvær, tankemylder, hovedpine og fysisk udtrætning.

• Praktikforløb: Klageren startede i praktikforløb den 13. februar 2023 og er ikke i stand til at arbejde mere end 6 timer om ugen. Psykologen har den 20. april 2023 anført, at klageren i praktik arbejder ca. en time om dagen, og selvom han trives, overskrider han sin stresstærskel, hvis der kommer noget ekstra oveni.