Afgørelse om afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne trods fleksjob

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om fortsat udbetaling for tab af erhvervsevne fra Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab. Klageren mener, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen, hvilket selskabet bestrider.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne, påstår, at han fortsat er berettiget til udbetaling, da hans erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen. Han anfører, at dette er lægeligt og økonomisk dokumenteret. Klagerens advokat har i klageskrift og efterfølgende breve kritiseret Danica Pensions afgørelse fra maj 2021 som værende baseret på et "ekstremt spinkelt grundlag" og "udokumenteret og forkert".

Det fremgår af klagerens argumenter, at der ikke er sket bedring i hans helbredstilstand, hvilket understøttes af en speciallægestatus fra marts 2021, der beskriver "massive aktuelle klager" og en "dårlig prognose for skadelidte, massiv nedsættelse i erhvervsevnen, samt varig nedsættelse i funktionsevnen". Klageren afviser, at et kommunalt notat om et håb om at øge arbejdstiden til 25 timer er udtryk for en raskmelding. Han fastholder, at hans arbejdstid kontinuerligt har ligget omkring 12-15 timer ugentligt siden sygemeldingen i oktober 2017.

Klageren har fremlagt ny dokumentation, herunder en kommunal bevilling af virksomhedspraktik og fleksjob, som ifølge ham bekræfter, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end 50%. Han argumenterer for, at Ankenævnets tidligere kendelse ikke tilstrækkeligt har vægtet de lægelige udtalelser, især vedrørende manglende indikation for antidepressiv medicin på grund af risiko for forværring af angsttilstanden, og at speciallægen har konkluderet, at der er et "ret udtalt mén" efter stressreaktionen.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat til halvdelen, og at selskabet med rette har stoppet udbetalingerne pr. 1. august 2021. Selskabet har udbetalt ydelser på midlertidigt grundlag i over 2½ år.

Selskabet anfører, at klageren i årevis var velfungerende i en stressende og konkurrencepræget branche, indtil han i 2016 fik en lederstilling, der pressede ham ud over evne. Selskabet mener, at den arbejdsbetingede stress var en forbigående tilstand, og at klageren har været ude af det stressende ansættelsesforhold i årevis. Selskabet bemærker, at klagerens depressive symptomer alene er beskrevet af psykolog og egen læge i starten af forløbet og ikke gav lægelig indikation for antidepressiv medicin. Selskabet mener, at den depressive tilstand har været forbigående og uden signifikant betydning for klagerens længerevarende helbredstilstand.

Vedrørende ADHD-diagnosen, som klageren fik i 2020, anfører selskabet, at det er en medfødt biologisk forstyrrelse, som klageren tidligere har kunnet kompensere for og fungere med i årevis, selv i et miljø med stort arbejdspres. Selskabet mener, at diagnosticeringen af ADHD ikke i sig selv begrunder et betydende erhvervsevnetab. Selskabet påpeger, at klagerens valg om at vende tilbage til samme branche som selvstændig medejer, hvor han arbejder 12-15 timer, ikke stemmer overens med de skånehensyn, der er angivet af hans psykiater og psykolog.

Selskabet understreger, at en kommunal afgørelse om fleksjob ikke i sig selv dokumenterer eller skaber en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad i medfør af forsikringsbetingelserne. Selskabet henviser til fast domspraksis, der skelner mellem kommunens bredere "arbejdsevnebegreb" og forsikringens medicinske "erhvervsevnebegreb". Selskabet mener, at klagerens arbejdstid på 12-15 timer er en "selvopfyldende profeti" baseret på en forudaftalt praktik, og ikke et udtryk for en reel medicinsk begrænsning. Klagerens fastholdelse af samme arbejdstid siden 2018, uanset arbejdsforhold, understøtter selskabets opfattelse af, at det er et valg baseret på ændret selvopfattelse og prioriteringer, snarere end en helbredsbetinget begrænsning.

Klageren får ikke medhold i sin påstand om fortsat udbetaling for tab af erhvervsevne. Ankenævnet fastholder sin tidligere afgørelse i sag nr. 97867.

Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at foretage en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne i maj 2021. På dette tidspunkt måtte det anses for tilstrækkelig sikkert, at klageren ikke ville kunne vende tilbage til sit hidtidige arbejdsområde på normale vilkår. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren havde været sygemeldt i omkring 3½ år, og at en speciallæge i psykiatri havde vurderet, at klagerens tilstand var stationær.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet har efter en samlet vurdering fundet, at klagerens erhvervsevne er nedsat, men at han ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. august 2021 er nedsat med mindst halvdelen. Han har heller ikke bevist, at han med de rette skånebehov ikke vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klagerens diagnoser fra januar 2021 – kronisk belastningsreaktion (initialt udløst af arbejdsbetinget stress), ADHD og helbredsangst – ikke i sig selv tilsiger, at han ikke skulle kunne øge sin arbejdstid og arbejde mere end halv tid på det brede arbejdsmarked under relevant hensyntagen til skånehensynene.

Det er bemærket, at klagerens psykoedukation og psykologsamtaler har haft god effekt. Klagerens psykiater har vurderet, at den psykoterapeutiske behandling har haft en markant bedre effekt end den medicinske behandling, og at medicinsk behandling ikke ville give en væsentlig ændring i tilstanden. Klagerens psykolog har vurderet, at klagerens symptomer er blevet betydeligt mildere gennem samtaleforløbet, men forværres let ved pres. Klageren havde en diagnose i 2018 om depression udløst af arbejdsbetinget stress, men der blev ikke fundet indikation for antidepressiv medicin, og depression er ikke nævnt som diagnose i 2021. Klageren har behov for sovemiddel for at opnå søvn.

Nævnet har også lagt vægt på, at klagerens skånehensyn er at undgå at overforbruge sig selv psykisk og fysisk, nedsat arbejdstid, pauser og hvile i løbet af dagen samt veldefinerede arbejdsopgaver i støttende miljø og at undgå unødigt pres. Rehabiliteringsteamet har sat 10-15 timer om ugen som et realistisk maksimalt timetal, og klagerens psykiater og psykolog har vurderet klagerens arbejdsevne til 10-15 timer henholdsvis 12-14 timer om ugen. Nævnet vurderer, at dette timetal er baseret på klagerens subjektive vurdering på baggrund af det krævende arbejde med at igangsætte en familieejet virksomhed, og hvor der er grundlag for at antage, at klagerens arbejdsindsats i virksomheden har været af central betydning for virksomheden, blandt andet henset til, at han har forhandlet kontrakterne.

Det, som klageren har anført, kan ikke føre til andet resultat.