Afslag på dækning for tab af erhvervsevne og ophævelse af forsikring efter observation afslørede uoverensstemmelse mellem oplyst og faktisk funktionsevne

Denne sag omhandler en klage over PFA Pensions afslag på udbetaling og præmiefritagelse under en forsikring ved nedsat erhvervsevne, samt selskabets efterfølgende ophævelse af forsikringen. Klageren, der er født i 1970'erne, har anmeldt et krav om forsikringsdækning som følge af nedsat erhvervsevne, idet han angiver at have været sygemeldt siden den 28. juni 2021 på grund af PTSD og funktionelle lidelser.

Klageren har oplyst at have været udsat for et overfald i 2018 og en trafikulykke i december 2019. Han beskriver symptomer som hukommelsestab, koncentrationsbesvær, træthed, kroniske smerter i primært venstre side af kroppen, social isolation og vanskeligheder med huslige gøremål. Han har genoptaget arbejde med 12 timer om ugen og er pr. 1. maj 2023 ansat i et fleksjob i samme stilling med en ugentlig arbejdstid på 12 timer.

Selskabet har afvist at yde dækning og ophævet forsikringen pr. 1. december 2022. Begrundelsen er, at klageren ikke har dokumenteret et erhvervsevnetab på mindst halvdelen, og at han bevidst har afgivet ukorrekte oplysninger om sit helbred og funktionsniveau. Selskabet har foretaget observationer af klageren og indhentet oplysninger fra internettet, som angiveligt viser aktiviteter, der er uforenelige med de oplyste begrænsninger. Selskabets lægekonsulenter har vurderet, at der er stor diskrepans mellem klagerens oplysninger, de lægelige akter og observationerne, og at erhvervsevnen ikke er nedsat med minimum 50%.

Klageren fastholder sin påstand og anfører, at observationerne kun giver et øjebliksbillede af hans situation og ikke afspejler hans fulde helbredstilstand, som kan svinge med "gode og dårlige dage". Han forklarer, at eventuelle aktiviteter, der synes at modsige hans påstande, er udført med hjælp, over længere perioder, eller ved at "bide smerten i sig". Klageren mener, at hans helbred er forbedret efter den behandling, han har modtaget, siden funktionsskemaerne blev udfyldt. Han påpeger desuden, at selskabets observationer har forværret hans PTSD, og at han føler sig forfulgt.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og at han med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at arbejde 50 % af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.

Nævnet har lagt vægt på, at vurderingen af klagerens helbredstilstand i høj grad synes at være baseret på klagerens egne subjektive angivelser. Der er betydelige uoverensstemmelser mellem det fremlagte observationsmateriale og klagerens oplysninger om sine gener og sit funktionsniveau. Klageren fremstår i observationsmaterialet ikke smertepåvirket eller fysisk begrænset og bevæger sig i normalt tempo. Han ses bukke sig forover, sidde på hug og løfte større genstande over skulderhøjde. Klageren var aktiv ved en lejlighed, hvor han bar på værktøj og byggematerialer, og løftede et køleskab ud af en trailer sammen med en anden person.

Nævnet vurderer, at observationerne står i væsentlig kontrast til klagerens oplysninger til selskabet, kommunen og læger. Klageren har oplyst, at han kan gå 10-15 minutter, sidde i 30 minutter, ikke kan bøje sig fremover, bagover eller til siden, ikke kan ligge på knæ eller sidde på hug, har svært ved at strække armene over skuldrene og løfte noget over skuldrene, kan løfte ca. 5 kg, ikke kan udføre huslige gøremål, og at hans gener er konstante. Klageren har herved bragt sig i en bevismæssig vanskelig position.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klageren arbejder 12 timer om ugen i sit hidtidige erhverv, og at det på baggrund af observationsmaterialet er nævnets opfattelse, at klageren ikke har dokumenteret funktionsbegrænsninger, der forhindrer ham i at øge arbejdstiden til mere end halv tid.

Det kan ikke ændre på resultatet, at klager er tilkendt fleksjob, idet fleksjobtilkendelse ikke i sig selv skaber en formodning for, at han er berettiget til dækning under forsikringen. Vurderingen af, om klager kan tilkendes fleksjob, er forskellig fra den forsikringsretlige vurdering af, om klager kan modtage udbetalinger.

Nævnet finder, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet med henvisning til, at klageren har handlet groft illoyalt i forhold til sine kontraktlige forpligtelser, er berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Nævnet har ved tidligere kendelser accepteret, at der i særlige tilfælde kan ske en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagers forsikring, som dækker erhvervsevnetab, såfremt forsikringstageren har handlet illoyalt og har tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser, hvilket kræver en vis grovhed i den udviste adfærd, ligesom der må stilles betydelige krav i bevismæssig henseende.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens besvarelse af funktionsskemaer og det fremlagte observationsmateriale, som viser, at klagerens generelle funktionsniveau er væsentlig bedre, end hvad der må antages på baggrund af hans oplysninger i de udfyldte funktionsskemaer og erklæringer. Klageren har udfyldt to funktionsskemaer den 30/5 2022, og observationerne er foretaget i perioden juni til september 2022. Der er ikke rapporteret om en sådan bedring i klagerens tilstand efter den 30/5 2022, der kan forklare uoverensstemmelserne mellem funktionsskemaer og observationerne. Kommunens afgørelse om fleksjob af 11/4 2023 omtaler heller ikke forbedringer i klagerens helbred, men angiver, at "På trods af tiltagene har du ikke opnået at øge arbejdstiden ud over 12 timer/uge".

Nævnet bemærker, at nævnet ikke herved har taget stilling til, om de foretagne observationer og undersøgelser i enhver henseende måtte overholde den lovgivning, som regulerer de foretagne observationer og undersøgelser, idet dette vil være et offentligretligt anliggende mellem dem, der har foretaget observationerne/undersøgelserne – herunder selskabet, som har ladet observationerne udføre – og de myndigheder, som har ansvaret for at håndhæve disse offentligretlige regler.