Danica Pension: Tvist om dækning ved tab af erhvervsevne - Anvendelse af forsikringsbetingelser ved fleksjob

• Sammenligningsgrundlag (Danica): Pensionsbestemmende løn fra 2011, pristalsreguleret til 31.000 kr. pr. måned i 2022-niveau. Halvdelen heraf er 15.500 kr., og en tredjedel er 10.333,33 kr.
• Selskabets afvisning: Danica afviste dækning den 22. november 2022 og fastholdt afgørelsen den 21. december 2022, da klagerens indtægt (inkl. fleksløntilskud) ikke var nedsat tilstrækkeligt i forhold til den hidtidige indtjening.

Flertallet i Ankenævnet for Forsikring finder, efter en samlet konkret vurdering, at Danica Pension ikke kan gøre gældende over for klageren, at han ikke er omfattet af ændringerne i forsikringsbetingelserne, der blev indført pr. 1. januar 2014. Selskabet har ved sin adfærd givet klageren en berettiget forventning om, at han på nuværende tidspunkt er omfattet af de bestemmelser, der fremgår af disse vilkårsændringer.

Flertallet har lagt vægt på, at selskabet på klagerens personlige netpension har uploadet forsikringsbetingelser dateret den 22. november 2022. Disse betingelser er påtrykt klagerens personlige forsikringsnummer og indeholder formuleringen: "Du kan her læse præcis hvilke regler, der gælder for din dækning ved tab af erhvervsevne." Disse forsikringsbetingelser angiver, at de er målrettet klageren personligt, og de indeholder de ændringer, som selskabet indførte i 2014, uden at der er taget et forbehold for forudgående fleksjob. Det fremgår, at forsikringsbetingelserne har ikrafttrædelse den 1. juli 2017. Selskabet har desuden i breve af november 2017 og november 2021 henvist klageren til, at han kunne finde forsikringsbetingelserne på sin netpension.

Det må lægges til grund, at der ikke på klagerens netpension i øvrigt eller i dækningsoversigter fremgår oplysninger om, at der for centrale bestemmelser i forsikringsbetingelserne gælder et forbehold og dermed væsentligt andre vilkår, hvis man var i fleksjob før 2014. Selskabet kunne og burde have lagt denne information på klagerens personlige profil, hvis selskabet ønskede at fastholde sit forbehold, som alene er fremgået af et varslingsbrev afsendt til klageren ca. 9 år tidligere.

Flertallet har også lagt vægt på, at der for en erhvervsevnetabsforsikring almindeligvis gælder et skadevirkningsprincip, og at det derfor som udgangspunkt er forsikringsbetingelserne på tidspunktet for indtrædelse af et dækningsberettigende erhvervsevnetab, der finder anvendelse. Der er ikke grundlag for at statuere, at klageren har haft et dækningsberettigende erhvervsevnetab på et tidligere tidspunkt end 1. oktober 2022 som anmeldt.

Det kan herefter ikke føre til et andet resultat, at det af selskabets brev fra november 2013 fremgår, at "Du er ikke omfattet af ændringerne, hvis du er visiteret til eller ansat i et fleksjob, eller hvis du modtager ledighedsydelse før 1. januar 2014."

Selskabet har anført, at det ikke har foretaget en vurdering af klagerens helbredsmæssige forhold. Nævnet har ikke fået forelagt helbredsmæssige oplysninger, som giver grundlag for at kunne afgøre, om klageren opfylder de helbredsmæssige betingelser for at være berettiget til dækning for erhvervsevnetab.

Afgørelse: Selskabet, Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal anerkende, at klageren er omfattet af ændringerne i forsikringsbetingelserne, som blev indført pr. 1. januar 2014. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen med henblik på at tage fornyet stilling til klagerens skadeanmeldelse. Eventuelle efterudbetalinger forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnets mindretal udtaler: Mindretallet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har lagt til grund, at ændringerne af forsikringsbetingelserne pr. 1. januar 2014 ikke gælder for klageren. Klagerens aktuelle indtjeningsforhold skal derfor – i relation til dækningsberettigelsen – opgøres inklusive hans fleksløntilskud, jf. tillægget til forsikringsbetingelserne fra 2005. Mindretallet finder herefter ikke at kunne kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for erhvervsevnetab fra 1. oktober 2022 med henvisning til, at klagerens aktuelle indtjening ikke er nedsat med mindst halvdelen i forhold til hans dækningsgivende løn ved karensperiodens start. Dette skyldes, at varslingsbrevet fra november 2013 eksplicit undtog personer i fleksjob før 1. januar 2014, og selskabet har ikke efterfølgende meddelt klageren, at ændringerne var gældende for ham.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Han er berettiget til dækning for tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft fra ulykkestidspunktet den 24. november 1988.
• Han mener, at han er omfattet af de forbedrede forsikringsbetingelser fra november 2015 (gældende fra 14. januar 2016), da han først søgte om erhvervsevnedækning efter denne dato.
• Han argumenterer for, at selskabets tilbagevirkende præmiefritagelse ikke bør udelukke ham fra de nye betingelser.
• Han fastholder, at hans tilstand udelukkende skyldes skaden fra 1988, og at han ikke blev sygemeldt i 2007, men overgik til fleksjob på grund af nedsat erhvervsevne.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder, at forsikringstageren ikke er berettiget til kompensation for sin lønnedgang.
• Han er ikke omfattet af de nye betingelser fra 2016, da han allerede var berettiget til fritagelse for indbetaling før den 14. januar 2016 (bevilget retroaktivt til 2010).
• Selskabet anfører, at forsikringstagerens indtægtstab ikke er tilstrækkeligt stort (mindre end halvdelen af en fuldt erhvervsdygtig persons indtægt i samme område), når offentlige ydelser og tilskud fra fleksjob medregnes som indtægt, jf. tillægget til forsikringsbetingelserne fra november 2004.
• Selskabet mener, at de gældende betingelser er fra 2007 (skadevirkningsprincippet) eller ændringerne fra 2004, da der var tale om en ny sygemelding/overgang til fleksjob i 2007.
• Selskabet erkender, at det var en fejl, at forsikringstageren ikke blev tilkendt præmiefritagelse i 2013, men at dette er rettet med den nye ansøgning i 2017.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelserne fra 2004, 2015 og 2016 er centrale for sagen. Specifikt fremgår det af tillægget fra november 2004, at offentlige ydelser og tilskud i en beskæftigelsesordning som fleksjob medregnes som indtægt ved vurdering af erhvervsevne. Tillægget fra november 2015 angiver, at ændringerne i dækningen ikke omfatter personer, der allerede er berettiget til udbetaling eller fritagelse for indbetaling før den 14. januar 2016.
• Selskabet har oplyst, at en gennemsnitsløn for en sammenlignelig person ligger på 30-35.000 kr. pr. måned, mens forsikringstagerens månedsløn fra 2015-2017 lå mellem 25.500 og 29.500 kr.
• Anmeldelsen fra 2013 angiver, at forsikringstageren arbejdede 13 timer om ugen i sit fleksjob på det tidspunkt.
• Forældelsesloven er nævnt af selskabet i forbindelse med, at kravet om fritagelse for indbetaling skulle være anmeldt inden 1. august 2010, men først blev modtaget i 2013, hvilket begrænsede den tilbagevirkende kraft til 3 år fra anmeldelsesdatoen.