Afslag på supplerende invalidepension grundet karens – Fibromyalgi og PTSD

Denne sag drejer sig om, hvorvidt klageren er berettiget til supplerende invalidepensionsforsikring fra Lægernes Pension, eller om pensionsforsikringsbetingelsernes punkt 3.2 vedrørende en karensperiode finder anvendelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren tegnede en supplerende invalidepensionsforsikring med virkning fra den 1. december 2020. Klageren blev langtidssygemeldt den 30. juni 2021 og opsagt fra sin stilling den 31. maj 2022. I august 2021 fik klageren stillet diagnosen fibromyalgi. Efterfølgende er klageren også blevet diagnosticeret med PTSD som følge af voldelige hændelser på arbejdspladsen i november 2020 og juni 2021. Klageren er pr. 1. juni 2023 tilkendt førtidspension i henhold til Lov om social pension § 20, stk. 1 og Lov om social pension § 16.

Lægernes Pension har afvist at yde supplerende invalidepension med henvisning til, at den lidelse, der er årsag til erhvervsudygtigheden, var erkendt på tegningstidspunktet. Selskabet har anført, at klageren i en årrække har haft gener fra bevægeapparatet, der gradvist er tiltaget i sværhedsgrad og har medført funktionsbegrænsninger. Selskabet har vurderet, at fibromyalgi og PTSD var til stede på tegningstidspunktet, eller at kimen hertil var til stede.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Selskabet skal anerkende, at klageren er berettiget til supplerende invalidepension og præmiefritagelse med virkning fra 1. maj 2022.
• Allerede forfaldne ydelser skal tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24.
• Selskabet skal anerkende, at den supplerende invalidepensionsdækning og police ikke er bortfaldet med virkning fra 1. januar 2022, men at klageren er berettiget til præmiefritagelse og opretholdelse af forsikringen.
• Selskabet skal betale et skønsmæssigt fastsat bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Klagerens argumenter: Klageren gør gældende, at erhvervsudygtigheden hverken direkte eller indirekte skyldes en lidelse, der var erkendt på tegningstidspunktet. Erhvervsudygtigheden skyldes klagerens fibromyalgilidelse i kombination med den senere opståede og diagnosticerede PTSD-lidelse, som er en følge af voldelige overfald i 2021. Disse tilstande var hverken til stede eller erkendt den 1. december 2020. Klageren fastholder, at hun var fuldt arbejdsdygtig i hele 2020 og første halvdel af 2021, og at de psykiske følgevirkninger efter overfaldene er tilkommet i 2021 og i høj grad er medvirkende årsag til uarbejdsdygtigheden. Klageren bestrider selskabets fortolkning af ordet "erkendt" i forsikringsbetingelserne, idet det ikke kræver en formel diagnose, men at lidelsen var symptomgivende på en måde, så klageren med rimelighed måtte indse eller forstå, at helbredet var mærkbart påvirket.

Selskabets argumenter: Selskabet fastholder afvisningen af dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes karensbestemmelse. Denne bestemmelse angiver, at forsikringen ikke giver ret til dækning i de første fem år efter tegningen, hvis erhvervsudygtigheden skyldes (også indirekte) en lidelse, der var erkendt på tegningstidspunktet. Selskabet har henvist til lægekonsulenters udtalelser, der konkluderer, at klagerens tilstand (hypermobilitet og fibromyalgi) var til stede den 1. december 2020. Selskabet har også anført, at PTSD-diagnosen må henføres til et overfald i november 2020, og at sygdommen derfor var til stede på tegningstidspunktet.

Nævnets flertal udtaler, at klageren ikke får medhold. Flertallet bemærker, at formuleringen "erkendt" i forsikringsbetingelserne skal forstås således, at lidelsen på tegningstidspunktet skal have været symptomgivende på en sådan måde, at klageren med rimelighed måtte indse eller forstå, at klagerens helbred var mærkbart påvirket af den pågældende lidelse. Ordet "erkendt" kan ikke forstås således, at der skal være stillet en diagnose. Efter en gennemgang af sagen finder flertallet, at klagerens erhvervsudygtighed skyldes en lidelse, som var symptomgivende og dermed erkendt på tegningstidspunktet. Flertallet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af speciallægeerklæringerne, at klageren i flere år forud for tegningen af den supplerende invalidepension havde gener i bevægeapparatet, og at disse gener hænger sammen med den forværring, som klageren oplevede i foråret 2021, og som førte til, at klageren fik stillet fibromyalgi-diagnosen i august 2021. Det fremgår af reumatologiske speciallægeerklæring af 23/11 2021, at klageren er "tiltagende belastet af de helbredsmæssige forhold med udtalt forværring fra september 2020, hvor tiltagende udtrætning og progression af smerterne i bevægeapparatet". Det fremgår videre af ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 30/10 2022, at det findes sandsynligt, at klagerens lænderygsmerter frem til udredningen ved reumatolog i foråret 2021 er udløst af en kombination af hypermobilitet, bækkenløsning og labrumskade i hoften.

Der er også lagt vægt på, at klageren blev sygemeldt i juni 2021, og at hun den 24/11 2021 søgte om supplerende invalidepension, hvor hun oplyste, at hun led af fibromyalgi og havde smerter i hænder, fødder og ryg og led af ekstrem træthed, søvnforstyrrelse og kognitive forstyrrelser.

Flertallet har videre lagt vægt på, at der ikke er grundlag for at statuere, at klagerens psykiske gener er årsagen til, at klageren – inden forsikringens ophør den 1/1 2022 – har fået et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Flertallet bemærker, at klageren i ansøgning af 24/11 2021 ikke har anført noget om psykiske gener, og at det fremgår af reumatologisk speciallægeerklæring af 23/11 2021, at det var klagerens smerter i bevægeapparatet, der var årsag til sygemeldingen. Klageren ses først at beskrive de psykiske gener over for selskabet i klage af 5/1 2022, hvor forsikringen var ophørt.

Flertallet bemærker, at det ikke kan føre til andet resultat, at klageren blev sygemeldt i sommeren 2021, og at det fremgår af psykiatriske speciallægeerklæringer af 1/11 2022 og 4/7 2023, at klagerens psykiske symptomerne debuterede efter retsmøde i april 2021, og at hun siden juni 2021 har haft fuldt udviklet PTSD.

Nævnets mindretal udtaler, at der til brug for sagens afgørelse kræves en nærmere bevisførelse, herunder inddragelse af lægefaglig sagkundskab, som nævnet ikke besidder. En sådan bevisførelse – herunder eventuel forelæggelse af sagen for Retslægerådet, partsforklaringer og vidneafhøringer – kan ikke finde sted for nævnet, men bør i givet fald ske ved domstolene. Det følger herefter af nævnets vedtægter, at nævnet må afvise at afgøre sagen. Mindretallet har lagt vægt på, at klageren 2021 blev sygemeldt i sommeren, og at det fremgår af psykiatriske speciallægeerklæringer af 1/11 2022 og 4/7 2023, at klagerens psykiske symptomerne debuterede efter retsmøde i april 2021, og at hun har siden juni 2021 haft fuldt udviklet PTSD. Det er derfor ikke muligt – uden yderligere lægefaglig vurdering – at afgøre, om klageren alene på baggrund af sin psykiske lidelse (PTSD) vil have et sådant erhvervsevnetab, at hun alene af den grund vil have ret til supplerende invalidepension fra selskabet, eller om klageren alene vil have et dækningsberettigende erhvervsevnetab, hvis man tillige inddrager klagerens fysiske lidelse (fibromyalgi med smerter i hænder, fødder og ryg samt ekstrem træthed, søvnforstyrrelse og kognitive forstyrrelser) i vurderingen.

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet. Klageren får ikke medhold.