Afslag på udbetaling for operationskrævende hjerteklapfejl efter udbetaling for blodprop i hjernen

Denne sag omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonale (PKA) vedrørende udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er omfattet af en gruppeforsikring hos PKA, anmeldte i december 2022 en blodprop i hjernen (apopleksi) og i januar 2023 en medfødt hjertefejl (PFO), som blev opereret. PKA udbetalte forsikringssummen for blodproppen i hjernen, men afviste udbetaling for hjertefejlen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klageren påstod, at der var tale om to helt forskellige diagnoser, som ikke havde sammenhæng, og som begge var dækkede under forsikringen. Klageren argumenterede for, at PKA's krav om fem sygdomsfrie år mellem diagnoserne derfor ikke var relevant, idet dette krav kun gjaldt for diagnoser med sammenhæng eller inden for samme sygdomsområde, som ikke var tilfældet her ifølge klageren.

PKA fastholdt afslaget og anførte, at begge diagnoser faldt ind under sygdomsområde B (Visse hjertekarsygdomme) i forsikringsbetingelserne. Ifølge PKA's vilkår, specifikt Forsikringsbetingelserne § 7, stk. 5, kan summen kun udbetales to gange inden for dette sygdomsområde, hvis der er gået mindst fem sygdomsfrie år mellem diagnoserne, og der ikke er sammenhæng mellem dem. PKA mente, at disse betingelser ikke var opfyldt, og at PFO desuden ikke opfyldte diagnosekriterierne for 'Operationskrævende Hjerteklapfejl' som defineret i forsikringsbetingelserne, da PFO ikke er en hjerteklapfejl i den forstand, der kræves indsættelse af protese eller udskiftning.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lagde vægt på følgende begrundelser:

• De to diagnoser, blodprop i hjernen og den medfødte hjertefejl (PFO), hører begge under sygdomsgruppe B (Visse hjertekarsygdomme) i forsikringsbetingelserne.
• Da klageren allerede har modtaget forsikringssummen for den ene sygdom (blodprop i hjernen), og det følger af Forsikringsbetingelserne § 7, stk. 5, at en sum kun kan udbetales to gange inden for sygdomsgruppe B, hvis forsikringstageren har haft mindst fem sygdomsfrie år op til den anden diagnose, er betingelserne for yderligere udbetaling ikke opfyldt.
• Ankenævnet bemærkede desuden, at PFO ikke er en 'hjerteklapfejl' som defineret i forsikringsbetingelserne, da dækningen for 'Operationskrævende Hjerteklapfejl' specifikt omfatter forsnævring eller utæthed med indsættelse af mekanisk eller biologisk hjerteklapprotese eller gennemført perkutan udskiftning/reparation af aortaklap eller mitralklap. PFO opfylder ikke disse kriterier.

Klagerens øvrige anbringender kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.