Afslag på ulykkesforsikring efter løfteskade: Tvivl om årsagssammenhæng og forudbestående lidelser

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende afslag på udbetaling af erstatning for varigt mén under en privat ulykkesforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens ryggener er en direkte følge af en anmeldt ulykke, eller om de skyldes forudbestående lidelser.

Hændelsesforløb

Den 27. marts 2019 pådrog klageren sig et vrid i lænderyggen under sit arbejde, da hun løftede en genstand på 31 kg. Skaden blev anmeldt som en arbejdsskade og senere også til Alka som en ulykkesskade.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant anmodede Ankenævnet om at behandle sagen, idet de var uenige i Alkas afslag. Klageren henviste til en afgørelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 10. august 2021, hvor varigt mén blev vurderet til 10 % ud fra méntabellens punkt B.1.3.3. Klageren fremhævede, at selvom hun tidligere havde haft en diskusprolaps i 1999, havde hun ikke haft problemer eller modtaget behandling for ryggen siden maj 2001 og havde arbejdet fuld tid. Hun argumenterede for, at løftet på 31 kg under de givne omstændigheder var tilstrækkeligt til at fremkalde symptomerne, og at der var overensstemmelse mellem skademekanismen, de subjektive klager og de objektive fund.

Selskabets påstande og argumenter

Alka afviste at udbetale erstatning med den begrundelse, at klagerens lægekonsulent havde lagt vægt på en tidligere konstateret diskusprolaps. Selskabet mente, at et løft på 30 kg ikke i sig selv var egnet til at forårsage varige følger i en i forvejen rask ryg, og at de nuværende gener var en forværring af forudbestående gener. Alka henviste til en vejledende udtalelse fra AES af 9. august 2022, som vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng mellem gener og ulykke. Selskabet påpegede, at de første klager over smerter i lænderyggen og højre ben først fremgik af journalnotat fra fysioterapeut den 17. april 2019, hvilket indikerede manglende strakssymptomer.

Medicinsk dokumentation og AES's vurderinger

En speciallægeerklæring af 21. juni 2021 konkluderede, at der var tale om følger efter forvridningstraume i lænderygsøjlen, og at tilstanden var stationær med vedvarende gener og reduceret arbejdsfunktion. En MR-scanning af 28. november 2019 viste degenerative forandringer i lænderyggen, herunder diskusprolaps og diskusbulging på flere niveauer.

Det er vigtigt at bemærke, at AES i arbejdsskadesagen anerkendte ulykken som en arbejdsskade og fastsatte varigt mén til 10 %. Senere, i den vejledende udtalelse til Alka, vurderede AES dog, at méngraden var under 5 % på grund af tvivlsomme strakssymptomer og forudbestående degenerativ ryglidelse.

Forsikringsbetingelser

Alkas forsikringsbetingelser (pkt. 6.1.1.) dækker personskade som følge af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Betingelserne udelukker dog dækning for 'enhver udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde' (pkt. 2.1.4) og 'forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældig tilstødende sygdom' (pkt. 2.1.5). Klageren har bevisbyrden for at sandsynliggøre, at hendes gener er en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde.

Nævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse

Nævnet har foretaget en samlet vurdering af sagens oplysninger og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Vurdering af årsagssammenhæng

Nævnet har lagt vægt på, at en MR-scanning af 28. november 2019 konstaterede degenerative forandringer i klagerens lænderyg. Disse forandringer vurderes ikke at være en følge af den anmeldte ulykke. Det forhold, at klagerens forudbestående lidelse først blev symptomgivende efter ulykken, ændrer ikke på resultatet, når man henser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.4 og 2.1.5. Disse punkter udelukker dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg og forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom.

Nævnet har også bemærket, at klageren tidligere har haft en diskusprolaps i lænderyggen. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 9. august 2022, som vurderede méngraden til mindre end 5 %, understøtter, at der ikke er bevist årsagssammenhæng mellem klagerens gener og ulykken. AES's lægekonsulent udtalte, at der var tvivlsomme strakssymptomer, og at forløbet ikke var foreneligt med en traumatisk prolaps, der giver perakutte lægekrævende smerter.

Forskellen mellem arbejdsskade- og ulykkesforsikring

Nævnet understreger, at AES's afgørelse af 10. august 2021 i klagerens arbejdsskadesag, hvor méngraden blev fastsat til 10 %, ikke kan føre til et andet resultat i denne private ulykkesforsikringssag. Begrebet 'arbejdsskade' i Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 er bredere end dækningsområdet for en privat ulykkesforsikring. En privat ulykkesforsikring dækker ikke udløsning af latente sygdomsanlæg eller følger af et ulykkestilfælde, som skyldes en allerede tilstedeværende sygdom.

Bevisbyrde

Nævnet bemærker endvidere, at bevisbyrdereglerne er mere lempelige efter arbejdsskadesikringsloven. Her fremgår det, at et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. I private forsikringssager er det derimod klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder årsagssammenhængen mellem ulykken og de påberåbte gener.

På baggrund af den manglende dokumentation for en direkte årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og klagerens aktuelle gener, samt henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelser for forudbestående sygdomme, finder nævnet, at der ikke er grundlag for at ændre selskabets afgørelse.