Afvisning af dækning for kritisk sygdom efter konstatering af gamle blodpropper i hjernen

En forsikringstager, der havde en forsikring ved kritisk sygdom hos PFA Pension, ansøgte om udbetaling af forsikringssummen efter en arbejdsskade den 4. juli 2022. I forbindelse med skaden blev der ved scanninger den 5. og 6. juli 2022 konstateret blodpropper i hjernens frontallapper, som ifølge selskabet var 'gamle'.

Klageren var uforstående over for afvisningen, da blodpropperne var 'nye' for ham, og han havde søgt lægehjælp hurtigt. Han anførte, at han oplevede betydelige neurologiske følger som dårlig hukommelse, koncentrationsbesvær, ordfindingsbesvær, søvnproblemer, usikker balance og hovedpine, som var beskrevet af en neuropsykolog. Han mente, at disse følger var en reaktion på blodpropperne og hjernerystelsen, og at han før ulykken var fuldt arbejdsdygtig, men nu var sygemeldt.

PFA Pension afviste dækning med henvisning til, at forsikringstageren ikke havde godtgjort, at hans blodprop i hjernen opfyldte betingelserne for dækning. Selskabet henviste til, at scanningerne påviste ældre blodpropper, og at Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO) havde vurderet, at der ikke var aktuelle/nye cerebrale fund, og at symptomerne kunne tilskrives post-commotionelt syndrom (hjernerystelse). Selskabet fastholdt, at forsikringstageren ikke var berettiget til udbetaling af sum ved kritisk sygdom grundet apopleksi. Klageren nævnte også, at et andet pensionsselskab med samme betingelser havde anerkendt situationen. Klageren havde desuden sendt en henvisning til Center for Hjerneskade mhp. stillingtagen til et rehabiliteringsforløb under Sundhedsloven § 79, stk. 2.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afvisning af at udbetale summen ved kritisk sygdom. Afgørelsen blev truffet med henvisning til, at kriterierne i forsikringsbetingelsernes § 7, nr. 6 ikke var opfyldt. Nævnet lagde vægt på følgende:

• Ved CT-skanning af cerebrum af 5. juli 2022 blev der ikke påvist blødninger, men forandringer der mest mindede om sequelae efter tidligere infarkter med substanstab.
• Ved MR-skanning af cerebrum af 5. juli 2022 blev der ikke fundet signalforandringer eller diffusionsrestriktion, der kunne tyde på rumopfyldende processer, intrakraniel blødning eller friske infarkter.
• Af konsultationsnotat af 11. juli 2022 fremgik det, at klagerens gener tilskrives postcommotionelt syndrom.
• Den forsikringsmedicinske vurdering af 14. november 2022 fra Videncenter for Helbred & Forsikring bekræftede, at der ikke ses aktuelle eller nye cerebrale fund på CT- og MR-skanninger fra juli 2022.

Nævnet bemærkede desuden, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Forsikringsbetingelsernes § 7, nr. 6 udelukker specifikt dækning for tidligere hjerneinfarkter påvist tilfældigt ved hjernescanning, og emotionelle symptomer og kognitive gener alene er ikke tilstrækkeligt for dækning.