Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom (Pseudomyksoma Peritonei)

Introduktion

Sagen omhandler en klage over Forenede Gruppelivs afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom, specifikt vedrørende en kræftdiagnose.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev i februar 2022 opereret for blindtarmsbetændelse, hvor der efterfølgende blev konstateret kræft i bughulen. Dette førte til en såkaldt Hipec-operation den 1. juni 2022. Klageren blev to gange afvist af Forenede Gruppeliv, og klageren anmodede selskabet om at indhente en udtalelse fra en overlæge, hvilket ikke skete.

Klagerens påstand

Klageren ønsker udbetaling af beløb for kritisk sygdom, da vedkommende mener at opfylde betingelserne for en kræftdiagnose.

Selskabets argumentation

Forenede Gruppeliv afviste kravet med henvisning til, at klagerens diagnose, "low grade mucinøs neoplasi (LAMN)" med spredning til serosa, ikke opfylder forsikringsbetingelsernes definition af kræft under § 7 A, Kræft, 1) Kræft med undtagelse af mindre aggressive former. Selskabet anfører, at der er tale om en præmalign tilstand, som ikke har udviklet sig til ondartet kræft, selvom behandlingen ligner kræftbehandling.

Relevant dokumentation

Selskabet har baseret sin vurdering på journalmateriale og patologisvar, der viser, at der ikke blev fundet maligne forandringer i vævsprøverne. Hospitalsnotater bekræfter, at tilstanden patologisk set er præmalign, selvom den behandles som et avanceret kræfttilfælde. Forsikringsbetingelserne definerer specifikt, hvad der forstås ved kritisk sygdom, herunder kræft, og udelukker forstadier til kræft og borderline forandringer fra dækning.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold. Nævnet har lagt vægt på det lægelige materiale, herunder patologisvaret, som viser, at klageren ikke har fået konstateret en ondartet (malign) kræftsygdom. Sygdommen er derfor ikke dækningsberettigende efter forsikringsbetingelsernes § 7A.

Forsikringsbetingelsernes § 7A definerer kræft som en "Ondartet (malign) svulst (tumor), der mikroskopisk er karakteriseret ved abnorme celler og ukontrollabel, infiltrativ vækst ud i tilstødende væv og klinisk ved en tendens til lokalt recidiv og spredning til regionale lymfeknuder og fjernere organer (metastaser)".

Da klagerens tilstand blev diagnosticeret som en præmalign tilstand (low grade mucinøs neoplasi (LAMN)) og ikke en ondartet kræftsygdom som defineret i betingelserne, falder den uden for dækningsomfanget.