Genoptagelse af sag om erhvervsevnetab efter hjernerystelse – krav om dækning efter arbejdsprøvning

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en forsikringstagerafgørelse fra PFA Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne efter en skiferieulykke.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1980'erne med akademisk uddannelse, anmeldte den 18. februar 2020 en ulykke fra den 10. januar 2020 under en skiferie, hvor hun pådrog sig et brud på rygsøjlen og senere en hjernerystelse. Klageren var allerede sygemeldt med stress siden sommeren 2019 og modtog helbredsbetingede ydelser frem til den 1. april 2020. Hun startede et nyt job i november 2019, men var ikke begyndt på fuld tid grundet stress. Hun genoptog arbejdet med 16-17 timer om ugen fra slutningen af januar til september 2020, hvorefter hun blev fuldtidssygemeldt og opsagt pr. 1. februar 2021.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Selskabet har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne, hvilket klageren mener er uberettiget.
• Klageren kritiserer selskabets sagsbehandling for at være langsom og fejlbehæftet.
• Hun anfører, at hun telefonisk blev oplyst om dækning, inden hun modtog et skriftligt afslag.
• Klageren hævder, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50%, og henviser til en vurdering fra et andet selskab, der har vurderet nedsættelsen til mindst 2/3.
• Hun bestrider karensperiodens længde og henviser til et pensionsbevis af 3. december 2019, der angiver en karensperiode på 3 måneder i stedet for de 6 måneder, som selskabet har anvendt.
• Klageren har fremlagt ny dokumentation i form af en arbejdsprøvningsrapport, der viser, at hun ikke var i stand til at arbejde mere end 7 timer om ugen.

Selskabets påstande:

• Selskabet har afvist dækning, da klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne er nedsat med 50% efter karensperiodens udløb den 1. august 2020.
• Selskabet anfører, at bruddet var ukompliceret, og at hjernerystelsen ikke medfører erhvervshindrende funktionsnedsættelse, hvis rygbelastende arbejde undgås.
• Selskabet mener, at klageren var i stand til at arbejde næsten halv tid frem til september 2020, og at der ikke er lægelig dokumentation for en forværring ved fuldtidssygemeldingen.
• Selskabet afviser lang sagsbehandling og mundtligt tilsagn om dækning.
• Selskabet fastholder, at de nye oplysninger fra arbejdsprøvningen ikke dokumenterer, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad fra den 1. april 2021.
• Selskabet fastholder en karensperiode på 6 måneder i henhold til pensionsbeviset af 27. april 2019, da pensionsbeviset af 3. december 2019 vedrørte en privat ordning, der blev rullet tilbage.

Relevant dokumentation og tidligere forløb

Tidligere kendelse: Sagen er en genoptagelse af kendelse 97194 af 2. februar 2022. I den tidligere kendelse fandt nævnet, at selskabet uberettiget havde opkrævet en ny karensperiode i forbindelse med klagerens tilskadekomst den 10. januar 2020, da klageren vedvarende havde haft et dækningsberettigende erhvervsevnetab uden mellemkommende raskmelding. Selskabet blev pålagt at udbetale midlertidige ydelser fra den 1. april 2020 til den 1. april 2021.

Lægelige oplysninger:

• En speciallægeerklæring af 18. marts 2021 angiver, at klagerens gener efter alt at dømme er kronificerede, og at der normalt ses den største forbedring inden for det første år efter skadestidspunktet, hvorfor der ikke kan forventes signifikant bedring.
• Neuropsykologiske erklæringer af 18. marts 2021 og 1. juli 2021 beskriver gener som øget irritabilitet, nedsat fokus, koncentration, opmærksomhed, hukommelse, udmatning ved skærmarbejde, hovedpine, lysfølsomhed og nedsat lugtesans. Det anbefales skånehensyn som nedsat tid, pauser og begrænset skærmarbejde. Prognosen vurderes usikker, men med lille mulighed for langsom bedring.
• Et journalnotat fra neurolog af 26. januar 2023 bekræfter fortsat hæmmende symptomer efter commotio i 3 år, uden bedring de seneste 2 år, og at tilstanden må betragtes som stationær.

Arbejdsprøvning: Klageren har været arbejdsprøvet fra 11. juli 2022 til 15. november 2022. En rapport af 23. februar 2023 fra en uddannelsesinstitution viser, at klagerens arbejdsevne svarer til 3-7 timer ugentligt, inklusiv liggende pauser. Rapporten anfører, at klageren oplever generel udtrætning og symptomintensivering, og at hendes funktionsniveau er lavt med få energiressourcer og smerter forenelige med post-commotionelt syndrom. Det konkluderes, at der må forventes langvarige skånehensyn og sandsynligvis en langvarig/varig nedsat funktions- og arbejdsevne.

Forsikringsbetingelser: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1.1. defineres erhvervsevnen som nedsat i dækningsberettiget grad, hvis den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Bedømmelsen sker på grundlag af en helhedsvurdering.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. april 2021. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og skal yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Forfaldne beløb forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i sin påstand om en kortere karensperiode.

Begrundelse for afgørelsen

Erhvervsevnetab Nævnet finder, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. april 2021 har været nedsat med mindst halvdelen. Dette er baseret på en samlet vurdering af klagerens helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse, som det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1.1.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren lider af gener efter en hjernerystelse, herunder hurtig mental udtrætning, hyppig og voldsom hovedpine, sansesensitivitet (lys og lyd), kæbespændinger, nakkesmerter, nedsat overskud og påvirkning af humør.
• Som følge af disse gener har klageren behov for en række skånehensyn, herunder strukturerede pauser med mulighed for hvile, fleksibel tilrettelæggelse af arbejdet, afveksling mellem praktiske simple og mere komplekse opgaver, primært rutineprægede opgaver, minimale presserende deadlines, og undgåelse af fysisk tungt eller fysisk krævende arbejde med repetitive bevægelser. Derudover er der behov for mulighed for afskærmning, et roligt miljø og minimal påvirkning fra lyd, lys og andre stimuli, samt undgåelse af opgaver med flere bolde i luften.
• En neurologisk udtalelse af 26. januar 2023 angiver, at prognosen for bedring er dårlig, at der ikke er forslag til yderligere behandling, og at tilstanden er stationær.
• Klageren har gennemgået en arbejdsprøvning over seks måneder, hvor hun ikke var i stand til at arbejde mere end højst 7 timer om ugen. Nævnet bemærker, at klagerens skånehensyn blev tilgodeset under arbejdsprøvningen, og at de beskrevne arbejdsopgaver var af en karakter, der næppe kan findes mere skånsomme arbejdsopgaver.

Karensperiode Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at beregne en ny karensperiode. Selskabet har henvist til pensionsbevis og pensionsvilkår af 27. april 2019, som angiver en 6 måneders karensperiode for de betingelser, som forsikrede er tilkendt udbetaling i henhold til. Klagerens henvisning til et pensionsbevis af 3. december 2019 vedrørte en privat ordning, der blev rullet tilbage efter en invalidepensionsafgørelse af 19. november 2019, hvorefter selskabet overtog indbetalingerne til hendes firmaordning.