PFA Pension – Afslag på udbetaling af løbende ydelser ved erhvervsevnetab trods fleksjob

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1960'erne, har siden 2012 været ansat i en kontorfunktion på fuld tid. Hun har i tiltagende grad døjet med Fibromyalgi og leddegigt. Fra den 1. september 2019 blev hun bevilliget en § 56-aftale, hvilket medførte hyppigt fravær. Fra den 14. september 2020 var hun delvist sygemeldt og arbejdede 16-19 timer ugentligt hjemmefra. Hjemmearbejdet muliggjorde fleksibilitet, da transporttid og forberedelse til at tage hjemmefra bortfaldt.

Lægelige oplysninger fra Smerteklinikken (10. februar 2021) angiver, at klagerens nuværende timetal ikke forventes at kunne øges, og at tilstanden er kronisk. Egen læge (1. juli 2021) vurderede tilstanden som stationær med en maksimal arbejdstid på 4 timer dagligt, inklusiv transporttid. Reumatologiske notater (11. maj 2020, 18. februar 2021, 4. marts 2021) beskriver velbehandlet leddegigt i remission, men med kroniske smerter og fibromyalgi, der kræver generelle skånehensyn. Smertecenteret (14. oktober 2020, 10. december 2021) bekræfter kronisk smertetilstand og varigt reduceret funktionsevne.

Den 13. august 2021 blev klageren bevilliget et fastholdelsesfleksjob på 15 timer ugentligt på sin hidtidige arbejdsplads. Kommunen vurderede en universel nedsat erhvervsevne, der ikke forventes at forbedres. Klagerens høje effektivitet i fleksjobbet blev tilskrevet hendes lange ansættelse og kendskab til opgaverne.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand er, at hendes erhvervsevne er nedsat med mere end 50%, hvilket berettiger hende til udbetaling af løbende ydelser og indbetalingssikring under hendes to pensionsordninger (oprettet 2013 og 2009). Begge ordninger kræver en nedsættelse af erhvervsevnen på mindst halvdelen og en indtægtsnedgang på mindst 10% (ordning 1) eller tilsvarende (ordning 2). Klageren anfører, at fleksjobbet bekræfter den universelle nedsættelse af erhvervsevnen, og at hendes reelle effektive arbejdstid er nedsat til minimum 17,5 timer pr. uge, da det ikke er realistisk at finde et permanent hjemmearbejde.

PFA Pensions påstand er, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad (mindst 50% helbredsmæssigt og 10% økonomisk) efter karensperioden (1. december 2020 eller 1. september 2021 for generel erhvervsevne). PFA argumenterer, at klagerens helbredstilstand er stationær uden væsentlige objektive fund, der kan forklare smerteproblematikken og kognitive gener. Selskabet fremhæver, at klageren i årevis har kunnet arbejde over halv tid, og at den reducerede arbejdstid i perioden før fleksjobbet skyldtes hjemmearbejdets fleksibilitet, ikke en reel nedsættelse af arbejdsevnen. PFA påpeger desuden, at kriterierne for tilkendelse af fleksjob adskiller sig fra forsikringsbetingelsernes vurdering af erhvervsevne. Endvidere overstiger klagerens nuværende indtjening i fleksjobbet (342.228 kr. årligt) hendes tidligere dækningsgivende løn (korrigeret til 339.752 kr. årligt i september 2020). PFA henviser desuden til ankenævnets faste praksis, hvorefter tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv godtgør, at forsikrede er berettiget til dækning. Da der endvidere er tale om en vurdering ud fra forsikredes hidtidige arbejdsfunktion, har forsikrede således ikke været i relevant jobafklaringsforløb og har derfor ikke været afprøvet i forhold til det brede arbejdsmarked. Dette er i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 118 og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 119.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes midlertidige, generelle eller helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at arbejde og/eller tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde helbredsbetingede ydelser for pensionsordning 1 og 2.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige oplysninger, hvori der beskrives begrænset objektive fund, og hvori der efter nævnets vurdering ikke beskrives helbredsmæssige gener, som er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, såfremt der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Af reumatologisk epikrise af 18/2 2021 fremgår det, at det gigtmæssigt går rimeligt, og at der objektivt findes 0 hævede led, 0 ømme led, normal biokemi, samt at klageren er en smule øm ved palpering af højre side på ydersiden, ellers ikke. Af reumatologisk journalnotat af 4/3 2021 fremgår det, at klageren er velbehandlet for sin leddegigt, og at sygdommen forventes at være stabil på nuværende behandling, men at der kan forekomme perioder med gigtaktivitet. Af lægeattest af 1/7 2021 fremgår det, at klageren fremstår aktuelt uden tegn på depression, og at aktuelle funktionsniveau vurderes stationær, og at klageren vurderes maksimalt at kunne arbejde 4 timer dagligt inkl. transport, såfremt skånehensyn imødeses.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren efter sygemeldingen fortsatte arbejdet i sit hidtidige erhverv, og at hun frem til den 1/8 2021 arbejdede mellem 16-19 timer om ugen. Nævnet finder, at der i de lægelige og kommunale oplysninger efter nævnets vurdering ikke beskrives en sådan forværring af klagerens gener, at klageren ikke længere vil være i stand til at arbejde på mindst halv tid, såfremt der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Nævnet har i denne forbindelse lagt vægt på, at det af reumatologisk journalnotat af 18/2 2021 fremgår, at tilstanden har været stabil siden klageren genoptog Xeljanz sidste år. Videre fremgår det af resultat af møde i rehabiliteringsteamet den 10/8 2021, at nedgangen i arbejdstiden pr. 1/8 2021 begrundes i, at klageren herefter skulle møde ind på kontoret.

Nævnet har – i henhold til vurderingen af den generelle erhvervsevne – videre lagt vægt på, at klageren ikke har været arbejdsprøvet inden for det brede arbejdsmarked. Det er således ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang hun vil være i stand til at arbejde inden for det brede arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn, herunder gode fysiske rammer, intet ledbelastende arbejde, mulighed for hvilepause, samt fleksible arbejdstider. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.