Afgørelse om afvisning af méngodtgørelse efter skulderskade grundet forudbestående slidgigt

Sagen omhandler en klage over Topdanmark Forsikring A/S' afvisning af méngodtgørelse under en ulykkesforsikring efter en skulderskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt ud af sengen den 12. maj 2019 og pådrog sig en skade på venstre skulder. Han var sygemeldt i to uger, vendte kortvarigt tilbage til arbejde, men oplevede en forværring af skaden tre dage senere, hvilket tvang ham til at trække sig fra arbejdsmarkedet. Klageren anmeldte også en arbejdsskade den 29. maj 2019, hvor han faldt på et trinbræt og greb fat i et håndtag. Denne arbejdsskade blev dog afvist af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og Ankestyrelsen, da det blev vurderet, at klagerens gener stammede fra faldet ud af sengen den 12. maj 2019 og ikke fra arbejdsulykken. Røntgenundersøgelser foretaget den 12. maj 2019 viste ingen tegn på fraktur eller luksation.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren ønsker méngodtgørelse på mindst 5 %, da han mener, at skaden har haft store konsekvenser for hans liv. Han fastholder, at han ikke havde problemer med skulderen før skaden, og at det er forkert, at hans gener udelukkende skyldes degenerative forandringer.

Forsikringsselskabet har afvist dækning med den begrundelse, at klagerens varige mén som følge af ulykkestilfældet er mindre end 5 %. Selskabet anfører, at klagerens aktuelle gener med overvejende sandsynlighed skyldes forudbestående degenerative forandringer og udviklingen af disse, herunder knoglenæb og slidgigt i skulderleddet. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 15 A og 16 B 5, som udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, selvom disse ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige oplysninger, herunder journalnotater fra sygehuset fra maj og juni 2019, som beskriver klagerens symptomer og undersøgelsesfund. En speciallægeerklæring af 28. juni 2022 diagnosticerer slidgigt i venstre skulderhøjdeled, delvis overrivning af senen til supraspinatus musklen, frossen skulder og irritation af bicepsmusklen. Erklæringen nævner også, at patienter med diabetes har øget risiko for skulderproblemer. Ankestyrelsens afgørelse af 20. september 2021, der afviste arbejdsskaden, er også en del af sagens bilag. Afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring henviser til Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af méngraden til under 5 %.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Speciallægeerklæringen af 28. juni 2022, som angiver, at klageren har "slidgigt i venstre skulderhøjdeled, med osteofytter på undersiden af leddet, som ramte senen til supraspinatus, delvis overrivning af senen til supraspinatus musklen i venstre skulder, frossen skulder (sekundært til operationen) og irritation af det lange hoved til bicepsmusklen i venstre arm". Erklæringen nævner også, at patienter med diabetes har øget risiko for bristninger i skulderens rotator cuff og frossen skulder.
• Forsikringsbetingelserne, specifikt punkt 14 og 15, som undtager personskade, der er en direkte eller indirekte følge af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, samt forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes forudbestående sygdom.
• Røntgenundersøgelsen foretaget den 12. maj 2019, som ikke viste tegn på fraktur eller luksation.

Klagerens øvrige anbringender, herunder at han aldrig har haft problemer med skulderen før skaden, kan ikke føre til et andet resultat.