Danica Pension: Afslag på erhvervsevnetabsdækning efter tilkendt førtidspension

Denne sag omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Danica Pension vedrørende udbetalinger fra en erhvervsevnetabsforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt forsikringstagerens generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget omfang efter den 1. februar 2022.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev sygemeldt i maj 2019 med arbejdsbetinget stress, der førte til diagnoser som belastningsreaktion og udbrændthed med kronisk kognitivt tab. Han oplevede betydelige psykiske gener som nedsat hukommelse og koncentration, træthed, manglende overblik og initiativ, samt humørsvingninger. Derudover havde han fysiske gener fra knæ og hofte, astma og forhøjet blodtryk.

Efter sygemeldingen har forsikringstageren ikke kunnet vende tilbage til arbejdsmarkedet. Han deltog i fire praktikforløb, hvor han udførte simple, fysiske arbejdsopgaver med omfattende skånehensyn. I disse forløb formåede han kun at arbejde 2-6 timer om ugen med lav effektivitet, og det var ikke muligt at øge arbejdstiden på grund af øget træthed. Den kommunale afklaring resulterede i, at han blev tilkendt førtidspension med virkning fra den 1. april 2022, idet hans arbejdsevne blev vurderet som varigt nedsat og ubetydelig.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Danica Pension meddelte den 20. december 2021, at de stoppede udbetalingerne fra den 1. februar 2022. Selskabet mente ikke, at der forelå lægelig dokumentation for, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, som krævet ifølge forsikringsbetingelserne. Danica Pension argumenterede for, at forsikringstageren burde kunne arbejde over halv tid under passende hensyntagende forhold, og at hans psykiske tilstand potentielt kunne forbedres med medicinsk behandling, som han havde afvist. Selskabet fremhævede, at tilkendelse af førtidspension i henhold til Lov om social pension § 20 og Lov om social pension § 16 ikke i sig selv skaber en formodning for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettiget omfang under forsikringsbetingelserne, da kriterierne er forskellige.

Forsikringstageren påstod, at Danica Pension skulle anerkende, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget omfang, og at udbetalingerne samt præmiefritagelsen skulle genoptages fra den 1. januar 2022 med tillæg af renter. Han anførte, at det var veldokumenteret i både lægelige og kommunale akter, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Han henviste til, at den samlede vurdering af hans helbredsmæssige og kommunale forløb klart viste betydelige psykiske og kognitive gener, der begrænsede ham i dagligdagen og erhvervsmæssigt, og at hans arbejdsevne var vurderet som ubetydelig, selv med omfattende skånehensyn.

Selskabet, Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2022 er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Allerede forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren i maj 2019 blev sygemeldt med arbejdsbetinget stress med kognitiv påvirkning, hvilket har medført betydelige kognitive og psykiske gener, herunder markant nedsat hukommelse og koncentration, udtalt træthed, nedsat energi, manglende overblik, initiativ, overskud, uoverkommelighedsfølelse, øget irritabilitet og isoleringstendens samt humørsvingninger. Klageren har også gener fra højre hofte og knæ, der medfører funktionsbegrænsning i fysisk belastende arbejde. Derudover lider klageren af astma, allergi, forhøjet blodtryk og kolesterol.

Det fremgår af en psykologvurdering af 16. maj 2021, at klagerens krop er slidt, og hans samlede mentale tilstand udviser symptomer på langvarig alvorlig stress med kronificering eller udbrændthed, og at hans samlede funktionsniveau er meget lavt. Klagerens tilstand har medført et væsentligt nedsat funktionsniveau, og han har omfattende skånehensyn, herunder nedsat arbejdstid, roligt arbejdsmiljø, simple og velafgrænsede opgaver, ingen tidspres, intet selvstændigt ansvar, samt ingen hofte- og knæbelastende arbejdsopgaver.

Klageren har været arbejdsprøvet i fire praktikforløb, hvor han på intet tidspunkt har kunnet arbejde mere end 6 timer om ugen. Arbejdsevnevurderingen af 4. januar 2022 viser, at opgaverne har været enkle og tilgodeset klagerens skånehensyn, men at det ikke har været muligt at øge arbejdstiden, og at klagerens arbejdsevne anses for ubetydelig. Rehabiliteringsteamets indstilling til førtidspension bekræfter, at klagerens kognitive tab medfører fuld uarbejdsdygtighed, og at hans arbejdsevne må betegnes som varigt nedsat inden for ethvert arbejdsområde. Det vurderes ikke realistisk, at arbejdsevnen kan udvikles uanset skånehensyn og støttetiltag.

Nævnet bemærker, at der i sagens lægelige oplysninger ses delte holdninger til, hvorvidt klageren kan profitere af medicinsk behandling. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2022 er nedsat med mindst halvdelen.