Popermo Forsikring: Afvisning af ulykkeserstatning efter AES-vurdering

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Popermo Forsikring g/s vedrørende dækning og méngrad efter et ulykkestilfælde den 19. april 2020.

Sagens baggrund

Forsikringstageren overså et trin og trådte forkert ned, hvilket resulterede i kraftige smerter i højre fod og lænd. Hændelsen førte til et længerevarende sygdomsforløb, herunder to operationer og et langt genoptræningsforløb. Klageren anfører, at de nuværende gener, herunder daglige smerter i højre fodled, aflåsningstilfælde, hævelse og nedsat bevægelighed, ikke var til stede før ulykken.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at forsikringsselskabet anerkender en méngrad i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel 2.2.3 og fastslår, at der ikke er konkurrerende gener, der kan begrunde en lavere méngrad. Klageren påpeger, at der er lægelige fejl i speciallægeerklæringen og AES's udtalelse, og at hans egen læge bekræfter, at der ikke har været problemer med højre fod eller ben før ulykken i 2020. Klageren fastholder, at der er en klar årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle gener i fod og lænd. Klageren afviser desuden at have afvist selskabets tilbud om 5 % méngrad, men blot udtrykt uforståenhed over vurderingen og ønsket en fornyet gennemgang.

Selskabets påstande og argumenter

Popermo Forsikring anerkendte hændelsen som dækningsberettiget i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 1.1.1, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Selskabet afviste dog dækning for gener i skulder/arm og ryg/lænd, da der ikke var dokumenteret strakssymptomer. Selskabet vurderede oprindeligt méngraden for foden til 5 % baseret på en intern lægekonsulents vurdering. Efter klagerens utilfredshed forelagde selskabet sagen for AES i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 9.4. AES vurderede, at hændelsen havde medført et varigt mén på mindre end 5 %, og at begyndende slidgigt og nedsat bevægelighed i højre ankel var konkurrerende gener, der bidrog til klagerens aktuelle tilstand. AES fandt desuden, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og generne i lænderyggen. Selskabet fastholder, at klageren afviste det oprindelige tilbud om 5 % méngrad, hvilket medførte, at tilbuddet bortfaldt.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter journaler fra klagerens egen læge, der bekræfter fravær af tidligere problemer med højre fod/ben før ulykken. Billeddiagnostiske undersøgelser (røntgen, MR-scanning) viser bløddelslæsioner, begyndende artrose og degenerative forandringer i højre fodled. En funktionsattest fra en speciallæge i ortopædisk kirurgi beskriver slidgigtsforandringer og degenerative forandringer i højre fodled, nedsat bevægelighed og muskelsvind. AES's vejledende udtalelse af 20. juni 2022 konkluderer, at méngraden er under 5 %, og at forudbestående forhold bidrager til de aktuelle gener i højre ankel, mens der ikke er årsagssammenhæng for lænderyggen. Det fremgår også af lægelige bilag, at klageren tidligere er blevet artroskoperet i anklen på grund af aflåsningstilfælde.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at Popermo Forsikring g/s skal genoptage sagsbehandlingen og udbetale erstatning svarende til en méngrad på 5 % i overensstemmelse med sin afgørelse af 21. december 2021. Erstatningen skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at selskabets tilbud om erstatning på 5 % méngrad af 21. december 2021 er bindende. Klagerens udtrykte utilfredshed med méngraden den 2. januar 2022 kan ikke sidestilles med en aftaleretlig uoverensstemmende accept, der berettiger selskabet til at afvise at yde den tilsagte erstatning. Derudover er der ikke indgået en udtrykkelig aftale om, at udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) skulle træde i stedet for selskabets oprindelige afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at selskabet af egen drift forelagde sagen for AES, og at selskabets brev af 6. januar 2022 alene var et orienteringsbrev. Klageren har ikke bevist, at hans varige mén som følge af ulykken er højere end 5 %. Nævnet finder ikke, at AES's vurdering er foretaget på et faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag, der kan begrunde, at vurderingen ikke kan lægges til grund. Klageren har heller ikke bevist, at selskabet har begået ansvarspådragende fejl i sagsbehandlingen, der på almindeligt erstatningsretligt grundlag kan pålægge selskabet at udbetale erstatning. Klageren får i øvrigt ikke medhold i sine øvrige påstande.