Afslag på udbetaling af méngodtgørelse efter ryglidelse - Sønderjysk Forsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sønderjysk Forsikring G/S vedrørende et krav om erstatning for varigt mén under en ulykkesforsikring. Tvisten drejer sig primært om årsagssammenhæng mellem en arbejdsulykke og klagerens ryggener, samt betydningen af forudbestående lidelser.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 2. marts 2022 en personskade til selskabet, som angiveligt indtraf den 29. januar 2020. Klageren oplyste, at han under et kundebesøg på arbejde fik et "knæk/riv i ryggen", da han greb en faldende kunde. Skaden blev anmeldt på en ulykkesforsikringspolice, der var gældende på skadetidspunktet. Anmeldelsen skete over to år efter hændelsen, da klageren og dennes arbejdsgiver afventede en afgørelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i arbejdsskadesagen.

Klagerens påstand

Klageren anmodede om erstatning for varigt mén, idet han angav at leve med betydelig og daglig gene efter uheldet, som påvirkede hans hverdag og livskvalitet.

Selskabets afvisning og argumenter

Selskabet fastholdt sin afgørelse om, at klagen ikke gav anledning til en ændring af selskabets afgørelse, og at klageren ikke skulle gives medhold. Selskabet vurderede det varige mén efter hændelsen til under 5 %. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes pkt. 15.2.1, som kræver en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Desuden fremgår det af pkt. 2.3 og 15.3.3-15.3.5, at invaliditetsdækningen ikke omfatter invaliditet, der skyldes sygdom, udløsning af latente sygdomsanlæg, forværring af tilstedeværende sygdomme, eller invaliditet, der bestod før ulykkestilfældet. Selskabet argumenterede for, at klageren forud for hændelsen havde haft gener i lænden med periodevis udstrålende smerter, og at hændelsen alene medførte en forbigående forværring af disse forudbestående gener. Selskabet fremhævede også, at vurdering af varigt mén på en privattegnet ulykkesforsikring adskiller sig fra vurdering i henhold til arbejdsskadeforsikringen på grund af forskellige lovgrundlag og bevisbyrderegler. Selskabet mente, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at de direkte og varige følger efter hændelsen udgjorde mindst 5 % mén.

Klagerens indsigelser

Klageren fastholdt, at han dagligt oplevede udfordringer med ryggen og nedsat livskvalitet grundet arbejdsulykken i januar 2020. Han mente, at selskabets vurdering om intet mén var forkert, da hans gener havde været stationære i over to år og påvirkede hans dagligdag og søvn.

Dokumentation og lægelige fund

Sagen indeholdt flere lægelige dokumenter:

• Kiropraktorjournaler: Disse viste, at klageren siden 2017 havde haft lændesmerter og modtaget behandling. Smerteniveauerne omkring ulykkestidspunktet og efterfølgende var som følger:

• MR-skanning (5. februar 2020): Viste lette degenerative forandringer i lænden.

• Røntgenundersøgelse (30. august 2017): Viste degenerative forandringer i lænden.

• Neurologisk speciallægeerklæring (18. december 2020): Bekræftede, at klageren siden 2017 havde haft lænderygsmerter og konsulteret kiropraktor. Konkluderede dog, at tilskadekomsten den 29. januar 2020 havde medført en betydelig forværring af de i forvejen eksisterende intermitterende lænderygsmerter, som nu var nærmest konstante, og som noget nyt med periodevis udstråling til højre bens bagside og højre planta pedis. Méngraden blev vurderet til "svær".

• Afgørelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (1. marts 2022): Fastlagde klagerens varige mén som følge af arbejdsskaden til 5 % i henhold til deres vejledende méntabel (punkt B.1.3.4), men bemærkede, at klageren havde forudbestående gener i ryggen, som udgjorde omkring halvdelen af de samlede gener.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse

Nævnet bemærker indledningsvist, at der er en væsentlig forskel på vurderingen af årsagssammenhæng i arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager. I arbejdsskadesager anvendes en formodningsregel i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvorefter der er en formodning for, at ulykken har været udslagsgivende for udviklingen af generne, medmindre overvejende sandsynlighed taler imod. I private ulykkesforsikringssager reguleres parternes rettigheder derimod af forsikringsaftalen, og forsikrede har bevisbyrden for, at et dækningsberettigende ulykkestilfælde har fundet sted, og at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og de anmeldte gener.

Efter en grundig gennemgang af sagens akter og en samlet vurdering finder nævnet ingen anledning til at kritisere selskabets fastsættelse af méngraden til under 5 %. Dette skyldes klagerens forudbestående lændegener. Nævnet fremhæver, at forsikringsbetingelsernes pkt. 15.3.4 og 15.3.5 klart fastslår, at forsikringen ikke dækker invaliditet, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom, som forværrer følgerne af et ulykkestilfælde, eller invaliditet, der allerede bestod før ulykkestilfældet.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren forud for den anmeldte ulykke den 29. januar 2020 i en årrække havde haft og søgt behandling for lændesmerter. Desuden blev der ved en MR-skanning kort efter ulykken konstateret lette degenerative forandringer i lænderyggen. Oplysningerne i kiropraktorjournalen om klagerens smerteniveauer understøtter ikke umiddelbart, at klagerens lændesmerter er varigt forværret efter ulykkestilfældet.

Det forhold, at klagerens méngrad er fastsat til 5 % i arbejdsskadesagen, kan ikke føre til et andet resultat i denne sag, da vurderingsprincipperne og bevisbyrdereglerne er forskellige for private ulykkesforsikringer og arbejdsskadesager.