Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne for perioden 2005-2018

Denne sag for Ankenævnet for Forsikring omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende manglende udbetalinger og renteberegning for tab af erhvervsevne i perioden 2005-2018.

Sagens baggrund og forsikringsvilkår

Klageren tegnede i 1985 en privat forsikringsordning i Baltica-Skade (nu Danica Pension) med dækning ved tab af erhvervsevne. Forsikringen yder fuld ydelse, hvis erhvervsevnen nedsættes med mindst to tredjedele som følge af ulykke, og halv ydelse ved nedsættelse mellem halvdelen og to tredjedele som følge af ulykke. Derudover ydes præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes med mindst to tredjedele som følge af sygdom eller ulykke. Der er en karensperiode på 1 måned for udbetaling og 3 måneder for fritagelse for indbetaling. Ordningen er omfattet af Baltica-Skade forsikringsbetingelser nr. 110-70 og policetillæg af 9. oktober 2002, dækningsnummer 013.

Tidligere forløb og afgørelser

Klageren var involveret i en ulykke den 6. februar 2005, der medførte rygskader. Selskabet udbetalte fuld ydelse fra denne dato til 1. november 2006 og ydede fritagelse for indbetaling fra 6. maj 2005 til 1. juni 2007. Selskabet stoppede udbetalingen, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat tilstrækkeligt som følge af ryggenerne.

Sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring (sag AK 74.004), som den 6. oktober 2008 afgjorde, at klagerens ulykkesbetingede erhvervsevnetab ikke udgjorde mindst halvdelen, og selskabet var berettiget til at standse udbetalingen af ydelser fra 1. november 2006. Nævnet fandt dog, at klagerens generelle erhvervsevne som følge af psykisk sygdom var nedsat med mere end to tredjedele, og selskabet skulle derfor fortsat yde fritagelse for indbetaling fra 1. juni 2007. Klageren fik bevilget fleksjob fra 1. oktober 2009 og arbejdede 20 timer om ugen.

Den 27. januar 2018 var klageren involveret i en ny ulykke, hvor han faldt og brækkede en ryghvirvel. Selskabet genoptog udbetalingen af fuld ydelse ved tab af erhvervsevne fra 27. februar 2018. Klageren har efterfølgende arbejdet 10 timer ugentligt med 6 effektive timer.

Klagerens påstande og selskabets argumenter

Klageren anfører, at han har ret til udbetaling ved både sygdom og ulykke, og at han mangler udbetaling for perioden 2005-2018. Han ønsker desuden en renteberegning for de ikke-udbetalte beløb. Selskabet fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hans rygproblemer fra ulykken i 2005 er forværret efter Ankenævnets kendelse fra 2008, og at hans tilstand først ændrede sig væsentligt efter ulykken i 2018. Selskabet påpeger, at klageren har bevisbyrden for at opfylde forsikringsbetingelserne. De fremhæver, at den kommunale vurdering af arbejdsevne, herunder bevilget fleksjob og Arbejdsskadesikringsloven's vurdering af erhvervsevnetab, ikke er direkte sammenlignelig med den forsikringsmæssige vurdering, som alene baseres på helbredsmæssige forhold. Selskabet har udbetalt ydelser og renter efter 2018-ulykken og korrigeret tidligere fejl. Forrentning af forsinkede beløb er reguleret af Forsikringsaftaleloven § 24.

Dokumentation og medicinske oplysninger

Sagen indeholder en række lægeattester og speciallægeerklæringer fra perioden 2006-2020, som beskriver klagerens rygproblemer og psykiske tilstand. Kommunale journalnotater fra 2007-2009 dokumenterer klagerens manglende medvirken i afklaringsforløb og bevilget fleksjob. En psykologvurdering fra 2005 og en afgørelse fra Arbejdsskadestyrelsen fra 2010, der fastsatte et varigt mén på 5% for rygsmerter og et erhvervsevnetab på 35%, er også fremlagt. Kommunen afsluttede i 2007 udbetaling af sygedagpenge grundet manglende medvirken, jf. Dagpengeloven § 8.1.3.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet lægger til grund, at klageren er omfattet af dækningsnummer 013, hvilket betyder, at han alene er berettiget til udbetaling af ydelser som følge af ulykke. Pensionsordningen giver ret til fuld ydelse, hvis arbejdsevnen nedsættes med 2/3 eller mere, og halv ydelse ved nedsættelse mellem 1/2 og 2/3 som følge af ulykke. Pensionsordningen giver også ret til fritagelse for indbetaling, hvis arbejdsevnen nedsættes med mindst 2/3 som følge af sygdom eller ulykke.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der har bevisbyrden for at dokumentere, at han opfylder betingelserne for at modtage dækning/ydelser fra selskabet. Efter en grundig gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans ulykkesbetingede erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen forud for ulykken den 27. januar 2018. Derfor kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om ikke at udbetale ydelser for perioden 2005-2018.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• Ankenævnets tidligere kendelse (sag 74004): Den 6. oktober 2008 fandt nævnet, at klagerens ulykkesbetingede erhvervsevnetab fra ulykken i 2005 ikke udgjorde mindst halvdelen.
• Medicinsk dokumentation: En generel helbredsattest af 21. september 2009 fra klagerens egen læge angiver, at smerterne har været uændret i 3-4 år. Lægeattester af 17. november 2010 og 8. januar 2013 vurderede ligeledes klagerens tilstand som uændret. Klageren har selv i spørgeskemaer fra disse datoer oplyst, at hans helbredstilstand var uforandret i forhold til tidligere skemaer.
• Arbejdsforhold: Klageren blev den 1. september 2009 ansat i fleksjob med 20 timer om ugen og har i en længere årrække arbejdet 20 timer med 12 effektive timer.
• Speciallægeerklæring af 10. februar 2020: Det fremgår heraf, at klageren før ulykken i 2018 havde lettere ryggener, men at der skete en væsentlig forværring efter ulykken den 27. januar 2018, hvorefter klageren reducerede sin arbejdstid til 10 timer ugentligt med 6 effektive timer.

Selskabet har redegjort for beregningen af renter fra 27. februar 2018, og da klageren ikke har haft bemærkninger hertil, har nævnet ikke anledning til at behandle rentespørgsmålet yderligere.