Afgørelse om afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne for selvstændig

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af dagpenge fra sin forsikring ved tab af erhvervsevne hos Nordea Pension (tidligere Topdanmark Livsforsikring) for perioden 13. september 2019 til 1. marts 2020. Klageren, der er selvstændig, har været deltidssygemeldt med stress og har modtaget sygedagpenge i perioden.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte til selskabet, at hendes arbejdstid før sygemelding var ca. 40 timer pr. uge, og at hun under sygemeldingen arbejdede ca. 20 timer pr. uge. Hun forventede derfor, at hun ville være berettiget til dækning, da hendes erhvervsevne var nedsat med halvdelen. Klageren anførte, at selskabet burde have vejledt hende om forsikringsbetingelserne, især da hun var stressramt og enlig mor. Hun mente, at selskabet havde svigtet sin omsorgs- og vejledningspligt ved ikke at informere hende om, at hendes arbejdstid skulle være lavere for at opfylde betingelserne for dækning. Klageren bestred selskabets anvendelse af en 37-timers arbejdsuge som standard for fuld erhvervsevne, idet hun mente, at hendes normale arbejdstid var 40 timer, og at 37 timer ikke er en lovmæssigt fastsat fuldtidsnorm.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet afviste klagerens krav om udbetaling og præmiefritagelse med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, som krævet i forsikringsbetingelserne. Ifølge selskabets betingelser for Tab af erhvervsevne privat/selvstændige (version 6623-4, januar 2011) er der ret til fuld udbetaling ved et erhvervsevnetab på 2/3 eller mere, og halv udbetaling ved et tab mellem 1/2 og 2/3. Selskabet oplyste, at vurderingen af erhvervsevnetabet tager udgangspunkt i en normal arbejdsuge på 37 timer, uanset klagerens tidligere arbejdstid. Da klageren selv oplyste at arbejde 20 timer om ugen, vurderede selskabet, at hendes erhvervsevnetab ikke opfyldte betingelsen om mindst 50% nedsættelse i forhold til en 37-timers uge. Selskabet fastholdt, at det ikke havde pligt til at rådgive klageren til at angive et lavere timeantal, da dette ville være "spekulation i produktet". Selskabet bemærkede desuden, at deres vurdering af erhvervsevnetabet er uafhængig af offentlige myndigheders vurderinger.

Sagens dokumentation og forløb

Klageren oprettede en Indehaverpension den 1. januar 2019. Selskabet fremlagde forsikringsmeddelelse (bilag A) og forsikringsbetingelser (bilag B). Klageren kontaktede selskabet den 1. december 2019 efter tre måneders deltidssygemelding. Selskabet modtog et udfyldt funktionsskema (bilag D) og en ansøgning om udbetaling (bilag F), hvoraf det fremgik, at klageren arbejdede 20 timer om ugen og forventede at være raskmeldt den 1. marts 2020. Kommunale oplysninger (bilag I) af 3. marts 2020 bekræftede, at klageren arbejdede op til 50% og var raskmeldt den 1. marts 2020. Lægeudtalelser (bl.a. side 36 og 68) angav, at klageren havde løbende opfølgning, men ingen stresslignende symptomer, og at hun arbejdede 18,5 timer. Klageren var uenig i egen læges vurdering og afslog henvisning til psykiater. Selskabet afslog udbetaling den 1. maj 2020 (bilag 4). Kommunens "Min plan" fra 24. oktober 2019, 18. november 2019, 16. december 2019 og 10. januar 2020 samt LÆ 285 Attest af 30. oktober 2019 og specifik helbredsattest af 18. februar 2019 fra egen læge indgik i sagen. Det fremgår af kommunens "Min plan" fra 9. side, at revurdering af sygedagpengeperioden skulle tages stilling til udover 31. marts 2020, jf. Lov om sygedagpenge § 27, stk. 1.

Nævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage. Begrundelsen herfor er, at et dækningsberettigende erhvervsevnetab ikke indtræder alene på baggrund af et bestemt antal arbejdstimer om ugen. Erhvervsevnetabet skal bedømmes ud fra en samlet vurdering af klagerens helbredstilstand, arbejdsformåen og behov for skånehensyn. Det følger af almindelige forsikringsretlige principper, at klageren har bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes midlertidige erhvervsevne af medicinske årsager har været nedsat med mindst halvdelen i den relevante sygeperiode. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens gener overvejende beror på subjektive forklaringer uden objektive tegn. Klagerens egen læge har ikke kunnet stille en diagnose, og klageren har afslået tilbud om udredning hos en psykolog eller psykiater. Den tilknyttede samtaleterapeut, som er uddannet psykiater, har ikke afgivet en udtalelse i sagen. Endvidere har nævnet lagt vægt på, at klageren har kunnet arbejde 20 timer om ugen med sine sædvanlige arbejdsopgaver og har taget nye kunder ind. Nævnet finder ikke grundlag for at statuere, at selskabet har handlet i strid med god skik eller har givet klageren mangelfuld vejledning. Klageren har pligt til at give korrekte oplysninger til selskabet til bedømmelse af berettigelsen af det rejste krav.