Aros Forsikring: Afvisning af dækning for varigt mén efter trafikulykke

Sagen omhandler en forsikringstager, født i 1970'erne, der den 19. august 2017 blev ramt af et sidespejl fra en varebil under en cykeltur. Han pådrog sig smerter i ryg, nakke og højre skulder, og en MR-scanning påviste en diskusprolaps. Sagen er en genoptagelse af en tidligere sag (98062), hvor Ankenævnet for Forsikring den 29. juni 2022 pålagde Aros Forsikring at indhente en ny speciallægeerklæring for at belyse årsagssammenhængen mellem ulykken og klagerens nakkegener, herunder i forhold til lette degenerative forandringer og en tidligere piskesmældsskade fra 2006.

Klageren kræver godtgørelse for varigt mén på 20% og anfører, at den indhentede neurologiske speciallægeerklæring sandsynliggør en traumatisk diskusprolaps som følge af ulykken. Han bestrider, at der var en forudbestående diskusprolaps før ulykken, og fremhæver, at hans gener opstod umiddelbart efter ulykken. Klageren afviser selskabets påstand om, at skaden primært var på venstre skulder, og fastholder, at han anmeldte smerter i nakke og ryg, der trak ud i højre side. Han mener, at hans nuværende svære symptomer, herunder daglige nakkesmerter med udstråling og betydelige indskrænkninger i dagligdagen, berettiger til den krævede méngrad.

Aros Forsikring fastholder sin afvisning af dækning. Selskabet anfører, at det er deres lægekonsulent, der skal vurdere årsagssammenhængen, ikke speciallægen. De argumenterer for, at ulykkens skademekanisme ikke var tilstrækkelig til at forårsage en traumatisk diskusprolaps, og at klagerens gener skyldes degenerative forandringer, som er undtaget dækning under forsikringsbetingelsernes pkt. 4.2. Selskabet påpeger desuden, at der var en forsinkelse på tre dage i lægekontakt, og at der ikke var umiddelbare neurologiske symptomer. Endvidere gør selskabet fradrag for et forudbestående varigt mén på 10% fra piskesmældsskaden i 2006, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 13.4 og Ankestyrelsens principafgørelse U-17-03, da de mener, at de aktuelle symptomer er sammenfaldende med de tidligere gener.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren har antageliggjort, at han kan have et dækningsberettigende varigt mén som følge af ulykken. Selskabet, Aros Forsikring, skal derfor indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vedrørende méngraden efter ulykken. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for Afgørelsen

(-) Nævnet har blandt andet lagt vægt på den neurologiske speciallægeerklæring af 30. juli 2022, hvoraf det fremgår, at det samlet set er sandsynligt, at traumet den 19. august 2017 havde tilstrækkelig kraft til at påføre klageren en traumatisk cervikal diskusprolaps. Dette kan med overvejende sandsynlighed forklare klagerens nakkesmerter, smerteudstråling til højre skulder, fornemmelse af nedsat 'power' i højre arm, udtrætning i nakken og kriblende fornemmelse i højre arm. Erklæringen indikerer desuden, at de lokale skuldersmerter i højre side sandsynligvis skyldes smerteudstråling fra ryggen.

(-) Det er også tillagt vægt, at funktionsattesten fra overlæge af 25. marts 2019 beskriver, at klageren gjorde opmærksom på udstråling til højre hånd i forbindelse med skaden. Ydermere fremgår det af speciallægeerklæringen fra speciallæge i ortopædkirurgi af 10. april 2019 og den neurologiske speciallægeerklæring af 30. juli 2022, at klageren dagen efter ulykken havde nakkesmerter, der strålede ud i højre skulder og hånd.

(-) Vedrørende fradrag for forudbestående mén bemærker nævnet, at den neurologiske speciallægeerklæring af 30. juli 2022 angiver, at klageren havde oplevet en bedring efter sin whiplashlæsion i 2006. Nævnet fortolker forsikringsbetingelsernes punkt 13.4 således, at selskabet kun er berettiget til at foretage fradrag for