Danica Pension: Afslag på fortsat udbetaling af invalidepension efter ophør af midlertidig dækning

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren har anlagt sagen, da selskabet stoppede udbetaling af ydelser pr. 1. juni 2020, efter at have ydet dækning i over 3,5 år.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 10. maj 2016 med stress og belastningsreaktion, og er senere blevet diagnosticeret med belastningsreaktion, depression og neurasteni/ME/kronisk træthedssyndrom. Hun var omfattet af en pensionsforsikring i Danica Pension med dækning ved tab af erhvervsevne, som berettigede til præmiefritagelse og en årlig invalidepension på 214.204 kr., hvis erhvervsevnen var nedsat med mindst halvdelen. Klageren blev tilkendt førtidspension pr. 1. marts 2021.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at selskabet fortsat skal anerkende hendes ret til dækning ved tab af erhvervsevne efter den 31. maj 2020. Hun kræver desuden, at allerede forfaldne ydelser tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24, og at selskabet betaler et bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Klageren argumenterer for, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen, hvilket er dokumenteret gennem lægelige og kommunale akter. Hun henviser til, at hun er diagnosticeret med betydelige helbredsproblemer, herunder invaliderende udtrætning og koncentrationsbesvær. To jobafklaringsforløb har vist, at hun højst kan arbejde 3,5 timer om ugen med en arbejdseffektivitet på ca. 40%. Desuden har et andet forsikringsselskab tilkendt hende varig invalidepension fra den 1. marts 2020, baseret på en 2/3 nedsættelse af erhvervsevnen inden for hendes fagområde. Klageren fremhæver, at førtidspensionen udelukkende er bevilget på helbredsmæssige årsager, og at det afgørende for dækning er hendes evne til at tjene mindst halvdelen af referencelønnen, ikke blot hendes evne til at arbejde halv tid. Den lange sagsbehandlingstid har nødvendiggjort advokatbistand.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet anfører, at klagerens belastningsreaktion/stress er en forbigående tilstand, og at private samt sociale forhold (såsom familiemedlems sygdom og økonomisk pres) har påvirket hendes tilstand, hvilket ikke er dækningsberettigende årsager. Selskabet mener, at klagerens symptomer er subjektive og ikke tilstrækkeligt undersøgt, og at hendes depressive tilstand er velbehandlet og forbigående. De påpeger, at prognosen tidligere var god, og at diagnosen neurasteni/ME/kronisk træthedssyndrom er omdiskuteret og ikke alene kan begrunde et generelt tab af erhvervsevne. Selskabet fremhæver, at kommunale forløb og tilkendelse af førtidspension ikke er retvisende for den forsikringsmæssige erhvervsevne, da de inddrager sociale kriterier, i modsætning til forsikringsbetingelserne, der kun fokuserer på helbredsmæssige årsager. Endvidere afviser selskabet at dække advokatomkostninger, da de mener, at klageren selv forsinkede sagsbehandlingen ved ikke at fremsende oplysninger, og at advokatbistanden først blev nødvendig i forbindelse med ankenævnssagen.

Ankenævnet for Forsikring har behandlet sagen om klagerens ret til fortsat dækning ved tab af erhvervsevne. Nævnet har vurderet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad, der ville forhindre hende i at tjene mere end halvdelen af en almindelig indtægt for personer med tilsvarende alder og uddannelse.

Ankenævnets vurdering af erhvervsevnetab

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren er diagnosticeret med belastningsreaktion, depression og neurasteni, og lider af subjektive symptomer som udtrætning og koncentrationsbesvær.
• Den ugentlige arbejdstid på 3,5 timer, som klageren var i stand til at arbejde i det andet praktikforløb, synes uforholdsmæssigt lav i forhold til hendes gener og skånehensyn. Der er ikke beskrevet en helbredsmæssig forværring, der kan forklare denne reduktion i arbejdstid.
• Flere private forhold har påvirket klagerens tilstand negativt.
• Klagerens unge alder er også taget i betragtning.

På baggrund af disse vurderinger kan Ankenævnet ikke kritisere selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. juni 2020.

Ankenævnets vurdering af advokatomkostninger

Klageren har anmodet om, at selskabet dækker advokatomkostninger afholdt forud for sagens indbringelse for nævnet. Klageren har argumenteret for, at selskabets lange sagsbehandlingstid og sagens afgørende betydning har nødvendiggjort advokatbistand.

Nævnet har henvist til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som giver den sikrede ret til at kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket i forbindelse med udenretlig fremsættelse af krav mod selskabet. Dog følger det af nævnets egne vedtægter (§ 23, stk. 3), at parterne som udgangspunkt ikke betaler omkostninger til hinanden ved tvistløsningsbehandling, medmindre særlige grunde taler herfor.

Efter sagens udfald og de øvrige omstændigheder finder nævnet, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.

Klageren får ikke medhold.