Afgørelse om ophør af udbetaling af erhvervsevnetabsydelse - Danica Pension

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende fortsat ret til invalidepension og præmiefritagelse efter et erhvervsevnetab som følge af en trafikulykke.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig en piskesmældslæsion ved en trafikulykke den 5. juni 2016, hvilket førte til sygemelding og modtagelse af forsikringsydelser fra Danica Pension fra den 13. januar 2017. I december 2020 overgik selskabet til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne, og den 31. januar 2021 stoppede de udbetalingerne med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at selskabet fortsat skulle anerkende hendes ret til invalidepension og præmiefritagelse efter den 31. januar 2021. Hun krævede desuden rente af allerede forfaldne ydelser i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24 samt et bidrag til advokatomkostninger.

Klageren anførte, at selskabets sagsoplysning var mangelfuld, og at fremsendelsen af sagens akter var uoverskuelig. Hun mente, at selskabet havde foretaget overvågning i strid med Forsikring & Pensions etiske kodeks, da observationerne blev påbegyndt, før mindre indgribende undersøgelser var anvendt. Klageren hævdede, at observationerne kun viste almindelige hverdagsaktiviteter uden fysisk aktivitet, og at videoovervågningen endda havde hjulpet hende med at få hjælpemidler til bilen. Hun fremhævede, at interne lægekonsulenter og speciallæger havde afvist, at hendes helbred var bedre end angivet, og at hendes tilstand var stationær ifølge en speciallægeerklæring, der beskrev piskesmældssymptomer og kognitive problemer. Klageren henviste også til, at hun var tilkendt førtidspension, og at hendes egne funktionsskemaer dokumenterede et stærkt begrænset funktionsniveau.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension påstod, at klagen ikke skulle tages til følge, og at de ikke skulle betale advokatomkostninger. Selskabet gjorde gældende, at bevisbyrden for fortsat nedsat erhvervsevne påhvilede klageren, og at nævnet kun undtagelsesvist vendte bevisbyrden i sager med længere udbetalingsperioder, hvilket ikke var tilfældet her.

Selskabet argumenterede for, at klagerens egne oplysninger om aktivitets- og funktionsniveau var uforenelige med det indhentede observationsmateriale. Dette materiale viste et betydeligt højere aktivitetsniveau, herunder arbejde på en erhvervsejendom (rengøring, reception, check-in, løft af tunge genstande), timelange køreture og deltagelse i aktiviteter på rideklub/stutteri (longering af hest, gåture med hest). Selskabet mente, at klageren havde en loyalitetsforpligtelse til at oplyse om forbedringer i sin erhvervsevne og bevidst havde undladt dette. De fremhævede, at en kommunal førtidspension var irrelevant for forsikringsselskabets vurdering, da kriterierne er forskellige. Endelig anførte selskabet, at observationsmaterialet havde stor objektiv bevisværdi, og at der ikke var grundlag for at dække advokatomkostninger, da nævnet ikke pålægger omkostninger, og klageren ikke havde anvendt selskabets egen klageadgang.

Klageren får ikke medhold i sin påstand om fortsat ret til invalidepension og præmiefritagelse. Ankenævnet finder ikke, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 31. januar 2021 er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på det fremlagte observationsmateriale, som viser et aktivitetsniveau og omfang, der efter nævnets vurdering må kunne konverteres til almindeligt erhvervsarbejde, herunder mere end halv tid med behørige skånehensyn. Observationsmaterialet viser, at klageren opholder sig ved rideklub, stutteri og erhvervsejendom i flere timer på hinanden følgende dage, og at hun i uge 46 og 47 eksempelvis var aktiv udenfor hjemmet i henholdsvis 31 og 23 timer. Under observationerne ses hun at longere og trække heste, foretage lettere rengøring, ekspedere gæster, køre bil over længere strækninger, løfte arme over skulderhøjde samt bære forskellige genstande, herunder indkøbsposer, tasker og trolley.

Selskabets observationer harmonerer efter nævnets opfattelse ikke med klagerens angivelse af en inaktiv livsførelse som følge af nakkegener, hovedpine og ledgener. Der er betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger i funktionsskemaet og det fremlagte observationsmateriale. De lægelige og kommunale oplysninger er hovedsageligt baseret på klagerens egne angivelser af subjektive gener. Nævnet finder ikke, at klagerens gener er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halvdelen med de rette skånebehov.

Vedrørende advokatomkostninger bemærker nævnet, at ifølge Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 kan den sikrede kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket ved udenretlig fremsættelse af krav mod selskabet. Dog følger det af nævnets vedtægter, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Henset til sagens udfald finder nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække visse udgifter, som klageren måtte have haft til advokatbistand.