Afgørelse om afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne efter motorcykelulykke

Sagen omhandler en klagers krav om udbetaling fra en erhvervsevneforsikring hos Industriens Pensionsforsikring A/S efter en alvorlig trafikulykke, der medførte betydeligt erhvervsevnetab. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens erhvervsevnetab var lægeligt dokumenteret som varigt og dækningsberettiget inden forsikringens ophør.

Sagens baggrund

Klageren blev optaget i en arbejdsmarkedspensionsordning den 1. februar 2020. Klagerens arbejdsgiver stoppede indbetalingerne den 1. april 2020. Selskabet informerede klageren den 19. juni 2020 om, at den bidragsfri periode ville ophøre den 1. august 2020, da pensionsopsparingen ikke længere kunne dække forsikringspræmierne. Klageren blev tilbudt at opretholde forsikringsdækningerne ved selv at betale, men reagerede ikke på tilbuddet. Den 19. august 2020 sendte selskabet det endelige ophørsbrev, der bekræftede, at klageren ikke længere var medlem fra den 1. august 2020.

Den 31. juli 2020 var klageren involveret i en alvorlig trafikulykke, der resulterede i svære skader, herunder amputation af venstre ben og en finger, samt skader på venstre skulder og albue.

Klagerens påstande

Klagerens advokat gjorde gældende, at klageren allerede på ulykkesdagen var berettiget til pension og betalingsfritagelse samt en engangsudbetaling ved erhvervsevnetab. Dette skyldtes, at skaderne var så massive, at erhvervsevnetabet måtte antages at være indtrådt straks og udgøre mindst 2/3 af den fulde erhvervsevne allerede ved ulykkens indtræden, som skete inden for dækningsperioden.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholdt, at klageren ikke var berettiget til udbetaling fra forsikringen, da klageren ikke havde dokumenteret et dækningsberettiget erhvervsevnetab i forsikringstiden. Selskabet henviste til de 'Almindelige forsikringsbetingelser i Arbejdsmarkedspensionen' (§ 7 og § 8), som kræver, at erhvervsevnen skal være varigt nedsat med mindst halvdelen eller 2/3, og at dette skal være lægeligt dokumenteret som varigt, uden forventning om bedring (skadestidspunktet).

Selskabet argumenterede, at forsikringen hviler på et skadevirkningsprincip, hvor det afgørende tidspunkt for dækning er, når erhvervsevnetabet når den dækningsberettigende størrelse, og ikke tidspunktet for ulykken. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens helbredstilstand ikke var stationær i forsikringstiden, da klageren var i et langvarigt behandlings- og genoptræningsforløb.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelser: 'Almindelige forsikringsbetingelser i Arbejdsmarkedspensionen' gældende fra 1. april 2020, herunder § 7 om engangsudbetaling og § 8 om invalidepension og betalingsfritagelse.
• Pensionsvejledning: Uddyber vurderingen af erhvervsevne og betingelser for ophør af indbetalinger.
• Kommunale oplysninger: Rehabiliteringsteamet indstillede klageren til et jobafklaringsforløb den 30. september 2021, med henvisning til Sygedagpengeloven § 7, Lov om sygedagpenge § 24, stk. 2, og Lov om sygedagpenge § 27, stk. 3, samt Beskæftigelsesindsatsloven § 68d.
• Lægelige oplysninger: Journalnotater fra hospitalet og smertecenter dokumenterede de alvorlige skader og det langvarige behandlings- og genoptræningsforløb. Lægekonsulentens vurdering den 28. juli 2022 anførte, at der ikke var dokumentation for et varigt erhvervsevnetab på mindst ½ den 1. august 2020, da tilstanden ikke var stationær.

Ankenævnet har efter en gennemgang af sagen afgjort, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne varigt var nedsat i dækningsberettigende grad, da han overgik til passivt medlemskab den 1. august 2020. Klageren får derfor ikke medhold.

Begrundelse

Nævnet bemærker, at klageren overgik til passivt medlemskab den 1. august 2020, og forsikringsdækningen for tab af erhvervsevne ophørte dagen efter ulykken, da den ikke kunne forlænges udover den periode, der kunne dækkes af den opsparede værdi på pensionsordningen.

Det følger af forsikringsbetingelserne (§ 7 og § 8), at ret til engangsudbetaling, pension og betalingsfritagelse ved erhvervsevnetab forudsætter, at erhvervsevnen skønnes varigt nedsat med mindst halvdelen eller 2/3, og at dette er lægeligt dokumenteret som varigt, uden forventning om bedring (skadestidspunktet).

Nævnet lægger til grund, at forsikringen ved tab af erhvervsevne hviler på et skadevirkningsprincip. Det afgørende er således ikke tidspunktet for ulykkens indtræden, men tidspunktet, hvor erhvervsevnetabet når den dækningsberettigende størrelse og er lægeligt dokumenteret som varigt.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren var involveret i en alvorlig trafikulykke, men hans erhvervsevne var ikke lægeligt dokumenteret varigt nedsat i dækningsberettigende grad i forsikringstiden.
• Klageren har siden trafikulykken været i et langvarigt genoptræningsforløb.
• Journalnotater fra hospitalet viser, at klageren den 21. september 2020 var klar til specialiseret træning og blev henvist til bandagist med henblik på en protese. Den 17. september 2020 var klageren til kontrol af venstre albue, hvor han efter omstændighederne havde det godt.
• En statusattest af 11. januar 2021 fra klagerens egen læge angiver, at klageren formentlig ikke vil kunne indgå i meningsfuldt arbejde inden for det næste halve år. Dette tidspunkt ligger dog efter forsikringens ophør.
• Kommunens rehabiliteringsteam indstillede klageren til et første jobafklaringsforløb den 30. september 2021. Nævnet bemærker, at det ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Dette indikerer, at tilstanden ikke var stationær.

Samlet set har klageren ikke ført bevis for, at hans helbredsmæssige tilstand var stationær, og at erhvervsevnetabet var varigt nedsat i dækningsberettigende grad inden forsikringens ophør den 1. august 2020.