Afgørelse om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for varig nedsættelse inden ophør af forsikringsdækning

Klageren havde en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i Industriens Pensionsforsikring A/S. Han klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevnen.

Selskabets afvisning

Selskabet afviste dækning, da klageren ikke havde fremlagt lægelig dokumentation for, at hans erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen i ethvert erhverv i forsikringstiden. Selskabet anførte, at klageren blev hvilende medlem af pensionsordningen den 1/8 2010, hvorved hans forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne ophørte.

Klagerens baggrund

Klageren, født i 1959 og uddannet tømrer, oplyste, at han led af kronisk hovedpine efter et traume, hvor han blev ramt af en sømpistol i hovedet i arbejdstiden den 23/11 2009. Han var i stand til at arbejde 4 timer dagligt i fleksjob. Arbejdsskadestyrelsen havde til hensigt at træffe afgørelse om et midlertidigt tab af erhvervsevne på 25 % og ville revurdere sagen efter et år.

Klagerens beskæftigelse og medlemskab

Klageren havde arbejdet som tømrer og bådebygger siden 20-års alderen. Han fratrådte sin pensionsgivende stilling den 31/7 2009, fik ny ansættelse som tømrer, men blev opsagt i januar 2010. Herefter var han arbejdsløs og modtog dagpenge, indtil han blev sygemeldt den 9/8 2010.

Klageren blev optaget i pensionsordningen den 1/8 1997. Selskabet informerede ham om, at han bidragsfrit kunne bevare sine eventuelle forsikringer indtil 1/8 2010, eller blive selvbetaler for at beholde forsikringerne og fortsætte opsparingen. Selskabet meddelte ved brev af 28/4 2010, at klageren ville blive hvilende medlem og miste sine forsikringsdækninger pr. 1/8 2010, hvis han ikke selv indbetalte pensionsbidrag.

Lægelige oplysninger

En lægeerklæring af 21/1 2010 til Arbejdsskadestyrelsen beskrev klagerens symptomer som konstant smerte i højre side af hovedbunden og hylen i højre øre. Det var usikkert, om der ville være varige følger efter skaden. Klagerens patientjournal fra egen læge viste klager over svimmelhed og hovedpine i april 2010, og i juli 2010 blev han behandlet for angst med citalopram. I august 2010 vurderede lægen, at klageren kunne raskmelde sig i løbet af et par uger.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at han var berettiget til tab af erhvervsevne, da han var dårlig på tidspunktet for ophør af dækningen den 1/8 2010. Han henviste til lægelige oplysninger, der bekræftede hans problemer inden sygemeldingen. Han var i arbejdsprøvning og kunne kun arbejde ca. 1 time pr. dag på grund af hovedpine, tinnitus, kvalme og stress.

Selskabets argumenter

Selskabet anførte, at klageren ikke havde ret til udbetaling af invalidesum, da der ikke inden 1/8 2010 var lægelig dokumentation for, at hans generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen i ethvert erhverv. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne og medlemsinformationen, hvoraf det fremgik, at det var tidspunktet for den lægelige dokumentation af erhvervsevnetabet, der var afgørende. Selskabet fremhævede, at klageren fortsat var under lægelig udredning efter forsikringstidens ophør, og at der var en vis lægelig optimisme i forhold til hans tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Selskabet havde vejledt klageren om muligheden for at opretholde forsikringen ved selv at betale bidrag.

Nævnet fandt, at Industriens Pensionsforsikring A/S ved de fremsendte skrivelser i september 2009 og april og juli 2010 på behørig vis havde orienteret klageren om konsekvenserne af overgang til hvilende medlemskab. På det foreliggende grundlag fandt nævnet det ikke godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad før overgangen til hvilende medlemskab pr. 1/8 2010. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.