Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom (malignt melanom in situ)

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom efter diagnosticering af modermærkekræft (malignt melanom in situ).

Sagens baggrund

Klageren fik fjernet et modermærke, som viste sig at indeholde kræftceller. Efterfølgende blev et randområde fjernet for at undersøge for spredning. Klageren ansøgte den 15. april 2022 om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, idet han mente, at modermærkekræft var dækket af hans forsikring.

Sagens forløb og medicinske fund kan opsummeres som følger:

Parternes påstande

Klagerens påstand: Klageren mener, at selskabet uberettiget har afvist udbetaling af forsikringssummen. Han anfører, at modermærkekræft (malignt melanom) er dækket under kritiske sygdomme ifølge forsikringsbetingelserne, som dækker "ondartede kræftsvulster" og specifikt "modermærkekræft (malignt melanom)". Klageren argumenterer for, at de udtagne prøver var utilstrækkelige, og at det ikke kan afkræftes, at der var tale om et spredende malignt melanom med mulig regression, selvom der ikke var tegn på invasiv komponent eller regression i den oprindelige mikroskopiprøve.

Selskabets påstand: Danica Pension fastholder, at kriterierne for udbetaling af forsikringssummen ikke er opfyldt. Selskabet lægger vægt på, at klageren blev diagnosticeret med et superficielt spredende malignt melanom in situ, hvilket de anser for et forstadie til kræft. Ifølge forsikringsbetingelserne er forstadier til kræft, der ikke infiltrerer, undtaget dækning. Selskabet påpeger, at de patologiske og histologiske undersøgelser ikke viste tegn på invasiv kræft eller resttumor, og at forløbet blev afsluttet.

Relevant dokumentation

Sagen bygger primært på patologisvar af 5. maj 2020, histologisvar af 18. maj 2020 samt Danica Pensions almindelige forsikringsbetingelser nr. 110-78 pr. 1. februar 2020.

Nævnet bemærker, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er den, der rejser et krav, som skal bevise, at kravet er omfattet af forsikringsdækningen.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at han har fået konstateret en dækningsberettigende kræftsygdom. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren har fået konstateret forstadie til modermærkekræft, at han har fået modermærket fjernet, at der i patologisvar af 5/5 2020 ikke er påvist regression, at det fremgår af histologisvar af 18/5 2020, at der ingen resttumor var, og at klageren herefter blev afsluttet.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen dækker ondartede kræftsvulster, der vokser ukontrolleret ind i normalt væv, herunder modermærkekræft (malignt melanom). Det fremgår dog også, at dækning ved visse kritiske sygdomme ikke omfatter forstadier til kræft, der ikke infiltrerer (carcinoma in situ eller svær dysplasi, borderline eller med lavt malignt potentiale).

Klagerens diagnose, "superficielt spredende malignt melanom in situ", falder ind under denne undtagelse, da det er et forstadie, der ikke infiltrerer. Derfor er diagnosen ikke dækningsberettigende i henhold til forsikringsbetingelserne.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.