Tvisten om méngrad efter akillesseneruptur og efterfølgende nerveskade

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende fastsættelsen af méngrad efter en ulykke.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig den 11. juli 2020 en akillesseneruptur i venstre ben under boldspil. Tryg Forsikring A/S fastsatte méngraden til 5 % baseret på skaden. Klageren er utilfreds med denne vurdering, da han mener, at en lægeligt dokumenteret nerveskade (nervus tibialis) også skal indgå i méngradsopgørelsen, hvilket ville medføre en højere méngrad end de 5 %.

Parternes hovedpåstande

Klagerens argumenter

Klageren anfører, at nerveskaden er en direkte følge af akillessenerupturen og har medført permanente lammelser og motoriske gener. Han henviser til en neurofysiologisk undersøgelse fra 25. april 2022, der påviste signifikant sideforskel ved distal måling af nervus suralis med amplitude reduktion på over 50 % på venstre side, hvilket tyder på affektion af nervus suralis sinister distalt. Klageren mener, at nerveskaden, som ifølge méntabellen for nervelæsioner (D.2.10.3.1) kan give en méngrad på 12 % for let eller partiel lammelse, ikke er blevet korrekt medregnet i selskabets vurdering. Han afviste et tilbud om at få sagen forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) mod egenbetaling, da han mente, at sagen allerede var tilstrækkeligt dokumenteret af egen speciallæge, og ønskede i stedet sagen forelagt Ankenævnet for Forsikring.

Selskabets argumenter

Tryg Forsikring A/S fastholder méngraden på 5 %. Selskabet anfører, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og nerveskaden i benet. Selskabet henviser til, at klageren ved kontroller den 3. august 2020 og 21. september 2020 ikke klagede over føleforstyrrelser i foden, og at der tværtimod blev noteret normal sensibilitet. Føleforstyrrelser i foden blev først omtalt i journalen 8 måneder efter skadedatoen (29. marts 2021). Selskabet har desuden indhentet en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 13. maj 2024, som også vurderer klagerens varige mén til 5 %, hvilket er i overensstemmelse med selskabets afgørelse af 20. september 2021. Selskabet bemærker, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og nerveskaden i benet. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2.1 er det en betingelse for dækning, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på en række journalnotater fra klagerens egen læge og sygehus, funktionsattester, samt en neurofysiologisk undersøgelse. En central del af dokumentationen er den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 13. maj 2024, som vurderer méngraden til 5 % og konkluderer, at nerveskaden sandsynligvis skyldes andre forhold end den anmeldte skade, da der ikke var strakssymptomer.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Tryg Forsikring A/S's méngradsvurdering. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelse

Ankenævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Dette følger af almindelige forsikringsretlige principper, som også er afspejlet i Forsikringsaftaleloven § 34, der fastslår, at forsikringstageren skal give selskabet de oplysninger, der er nødvendige for at bedømme forsikringsbegivenheden og dens følger.

Nævnet har efter en gennemgang af sagens omstændigheder fundet, at klageren ikke har bevist, at han har et mén på mere end 5 % som følge af ulykken den 11. juli 2020. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Klageren pådrog sig en ruptur af akillessenen den 11. juli 2020.
• Klageren klagede først 8 måneder efter skadedatoen (den 29. marts 2021) over nedsat/ophævet sensibilitet i foden. Dette er et centralt punkt, da det indikerer, at nerveskaden ikke var et umiddelbart symptom på ulykken.
• Ved de tidlige kontrolundersøgelser den 3. august 2020 og 21. september 2020 blev der ikke beskrevet gener i form af nedsat sensibilitet. Tværtimod fremgår det af journalen af 21. september 2020, at der var normal sensibilitet.
• Udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 13. maj 2024, som selskabet har baseret sin vurdering på, fastsætter ligeledes méngraden til 5 %. AES vurderede, at nerveskaden med overvejende sandsynlighed måtte skyldes andre forhold end den anmeldte skade, da der ikke forelå oplysninger om strakssymptomer. Dette understøtter selskabets påstand om manglende årsagssammenhæng, som er en betingelse for dækning i henhold til forsikringsbetingelserne og Forsikringsaftaleloven § 35, der omhandler forsikringsselskabets ansvar for skader forårsaget af en forsikringsbegivenhed.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.