Afgørelse vedrørende méngrad efter akillesseneskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende fastsættelsen af méngraden efter en ulykke, hvor forsikringstageren pådrog sig en skade på akillessenen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren vrikkede den 8. september 2018 om på sin højre fod i et hul på fortovet, hvilket resulterede i en flækket akillessene. Hun har siden oplevet betydelige smerter, hævelse og vanskeligheder med at gå. Klageren mener, at den fastsatte méngrad på 5% er for lav, og at der har været misforståelser i kommunikationen med forsikringsselskabet.

Sagens forløb

Topdanmark modtog anmeldelsen i maj 2019. Der var et længere tidsrum mellem skadesdatoen (8. september 2018) og den første undersøgelse (12. marts 2019). Efter indsendelse af journaloplysninger fra reumatolog og fysioterapeut anerkendte selskabet skaden. Klageren anmodede om strakserstatning, men dette blev afvist, da skaden ikke udgjorde en total overrivning af akillessenen, hvilket er et krav for denne dækning.

Selskabet tilbagekaldte oprindeligt anerkendelsen af skaden grundet manglende dokumentation for det lange tidsrum mellem skade og første undersøgelse. Efter klagerens indsigelse og en fornyet gennemgang genanerkendte selskabet skaden og beklagede det rodede forløb. Selskabet indhentede journaler og en speciallægeerklæring til menvurdering. Deres rådgivende lægekonsulent vurderede méngraden til 5% baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings mentabel punkt D.2.3.1.

Klageren var fortsat utilfreds med méngraden, hvorefter selskabet indhentede en uvildig vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES vurderede i marts 2020, og fastholdt i april 2020, at følgerne var mindre end 5%, da der ikke var tale om en total overrivning. Selskabet fastholdt herefter sin afgørelse om 5% méngrad.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at méngraden på 5% er utilstrækkelig. Hun anfører, at hun stadig er under behandling, skal til yderligere undersøgelser, og at hun ikke kan gå normalt på sin fod. Hun mener, at selskabet ikke tager alle fakta i betragtning.

Selskabets påstand: Topdanmark fastholder sin afgørelse om en méngrad på 5%. De argumenterer for, at denne vurdering er baseret på en skønsmæssig vurdering af de objektive fund og klagerens symptomer, og at kriterierne for en højere méngrad (f.eks. total overrivning) ikke er opfyldt. De henviser til AES's vurdering, som også konkluderede en méngrad på mindre end 5%, og anfører, at de har ydet det maksimale for en skade af denne type.

Ankenævnet har gennemgået sagens lægelige materiale og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af det lægelige materiale, herunder en MR-scanning af 19. august 2020, at klageren ved ulykken den 8. september 2018 pådrog sig en partiel læsion i akillessenen, og ikke en gennemgående læsion.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har i sin vejledende udtalelse af 5. marts 2020 og fastholdelse af 18. marts 2020 vurderet klagerens samlede varige mén som følge af ulykken til mindre end 5%. Dette er baseret på en sammenligning med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings mentabel punkt D.2.3.1, som omhandler følger efter sprængning af akillessene med nedsat bevægelighed i fodled og muskelsvind af læg, samt eventuelt smerter. AES vurderede, at klagerens aktuelle gener var mindre udtalte end angivet i tabelpunktet og derfor begrundede et varigt mén på skønsmæssigt mindre end 5%.

På baggrund af ovenstående finder Ankenævnet, at klageren ikke får medhold i sin klage.