Afvisning af ulykkesforsikringskrav vedrørende hofteskade: Spørgsmål om forældelse og årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en hofteskade, med fokus på spørgsmål om forældelse og årsagssammenhæng.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 26. juli 2020 en hofteskade, der angiveligt opstod den 20. september 2018, da han "fik et smæld i venstre hofte" ved nedstigning fra en båd. Klageren opsøgte læge første gang den 2. august 2019 vedrørende hoftesmerterne. Selskabet afviste dækning den 3. februar 2021 med henvisning til, at skaden ikke var dækket af ulykkesforsikringen, og fastholdt afvisningen den 16. februar 2021. Klageren indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring den 17. august 2022.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande

Klageren ønsker, at skaden erklæres en vis invaliditetsgrad, og forventer erstatning i henhold til sin police. Klageren anfører, at han ikke tidligere har haft problemer med hoften, hvilket hans læge bekræfter. Han mener, at anmeldelsen skete inden for den 3-årige tidsramme, og at der skal tages hensyn til den lange udredningstid, da han først blev færdigudredt den 11. april 2022 ved en MR-scanning. Klageren har gentagne gange anmodet selskabet om bevis for en tidligere skade, som selskabet har henvist til, uden at modtage dette.

Selskabets påstande

Selskabet fastholder principalt, at klagerens krav er forældet. De argumenterer for, at klagerens krav om erstatning fra ulykkesforsikringen som udgangspunkt forældes 3 år efter det tidspunkt, hvor hofteskaden/-generne viste sig på en sådan måde, at klageren havde rimelig anledning til at anmelde skaden. Selskabet vurderer, at dette tidspunkt senest var den 2. august 2019, da klageren opsøgte læge første gang. Dette ville betyde, at kravet forældedes den 2. august 2022. Selskabet henviser til Forældelsesloven § 3, stk. 2.

Selskabet anfører endvidere, at Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 om udskydelse af forældelse til 1 år efter selskabets afvisning ikke ændrer på forældelsen, da selskabet afviste skaden den 3. februar 2021, og klageren først indbragte sagen for nævnet den 17. august 2022. Ligeledes mener selskabet, at Forældelsesloven § 21, stk. 3 om udskydelse ved indbringelse for Ankenævnet ikke finder anvendelse, da klageren indbragte sagen efter forældelsesfristens udløb.

Subsidiært fastholder selskabet, at klageren ikke har synliggjort årsagssammenhæng mellem uheldet og generne. De henviser til forsikringsvilkårene, der kræver, at den tilskadekomne straks søger læge, og at forsikringen ikke dækker invaliditet, der skyldes forudbestående sygdom eller forværring af en sådan. Selskabet og deres lægekonsulent vurderer, at der ikke er lægelig dokumentation for straks- og brosymptomer, og at klageren ifølge lægejournalen fra 2014 havde tidligere smerter i lænd og hofte. De mener desuden, at den diagnosticerede lidelse (trochanter bursitis) sjældent giver et mén på 5% eller mere, hvilket er en betingelse for erstatning.

Klageren får ikke medhold i sin sag mod forsikringsselskabet. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde den 20. september 2018 og klagerens hoftegener. Der er ikke dokumentation for strakssymptomer efter ulykken, og lægelige oplysninger fra 2014 viser forudbestående gener i hoften (spondylolistese af L4 og lumbal facetledsartrose). Klagerens diagnosticerede lidelse, trochanter bursitis, debuterer ofte spontant og uden forudgående traume og vil under alle omstændigheder sjældent give et varigt mén på 5% eller mere, hvilket er en betingelse for erstatning ifølge forsikringsvilkårene.

Ankenævnet bemærker desuden, at klagerens eventuelle krav på erstatning er forældet forud for sagens indbringelse for nævnet den 11. august 2022. Ifølge Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3 forældes et krav på forsikringsdækning 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte kravet. Praksis tilsiger, at dette tidspunkt er, når skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren har rimelig anledning til at anmelde ulykken til selskabet. Da klageren havde smerter i hoften siden ulykken den 20. september 2018 og opsøgte læge den 2. august 2019, skulle den 3-årige forældelsesfrist regnes fra et tidspunkt senest den 2. august 2019, hvilket betyder, at kravet forældedes senest den 2. august 2022.

Selvom Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 udskyder forældelsen til tidligst 1 år efter selskabets afvisning, hvis skaden er anmeldt inden forældelsesfristen, udløb denne frist også. Selskabet afviste klagerens krav den 3. februar 2021, hvilket betød, at den 1-årige frist udløb den 3. februar 2022. Da klageren først indbragte sagen for nævnet den 11. august 2022, var kravet forældet. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afvisning af dækning.