Afvisning af ulykkesforsikringsdækning pga. forældelse og manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Lokal Forsikring G/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en ryglidelse og spørgsmålet om forældelse af kravet.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte den 2. januar 2021 en skade, der angiveligt skete den 22. august 2017. Hændelsen beskrives som et fald, hvor forsikringstageren tabte et trin på en stige i ca. 3 meters højde, sprang ud i luften og fik et vrid i ryggen.

Efterfølgende lægejournaler og undersøgelser viste:

• 15. maj 2018: Akutte rygsmerter.
• 26. april 2019: Røntgen viste kompressionsfraktur i Th8 (og muligvis Th3).
• 20. januar 2020: DXA-scanning viste osteopeni, som ved lavenergi/spontan fraktur defineres som osteoporose.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren kræver udbetaling af forsikringssummen og fastholder, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og skaden. Det afvises, at skaden skyldes en forudbestående lidelse som osteoporose, eller at hændelsen var en dagligdags hændelse. Der henvises til lægelige udtalelser, der angiveligt bekræfter, at et spring fra 3 meters højde kan forårsage den anmeldte skade.

Selskabets påstand: Lokal Forsikring G/S har afvist dækning og fastholder deres afgørelse. Selskabets hovedargumenter er:

• Manglende årsagssammenhæng: Den anmeldte hændelse anses ikke for at være egnet til at påføre et brud på ryggen. Et ulykkestilfælde defineres i forsikringsbetingelserne som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og som ikke er en dagligdagshændelse.
• Forudbestående sygdom: Selskabet mener, at forsikringstageren lider af forudbestående osteoporose, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1, 2.1.2 og 2.1.3 udelukker dækning.
• Forældelse: Selskabet bemærker, at kravet er forældet, da skaden skete i august 2017, men først blev anmeldt i januar 2021.

Relevante forsikringsbetingelser

Selskabets forsikringsbetingelser angiver, at forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde (punkt 1). Dog er der begrænsninger for dækning, herunder forudbestående invaliditet, sygdom og overbelastning (punkt 2.1). Specifikt udelukkes følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er sygdom, og skader ved manglende årsagssammenhæng (punkt 2.1.7). Endvidere skal skader straks anmeldes (punkt 10.1.1).

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Lokal Forsikring G/S's afvisning af dækning.

Nævnets afgørelse er primært baseret på, at forsikringstagerens eventuelle krav mod selskabet var forældet forud for anmeldelsen den 2. januar 2021.

Det fastslås, at den almindelige forældelsesfrist for krav på forsikringsdækning, herunder méngodtgørelse, er 3 år. Denne frist skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor forsikringstageren kunne kræve fordringen opfyldt. Dette er i almindelig praksis det tidspunkt, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at der er rimelig anledning til at anmelde skaden til selskabet.

I denne sag skete tilskadekomsten i 2017. Nævnet lægger vægt på, at den almindelige 3-årsfrist for klagerens eventuelle krav på méngodtgørelse efter tilskadekomsten i 2017 på det foreliggende grundlag ikke kan regnes fra et senere tidspunkt end tidspunktet for klagerens tilskadekomst i 2017.

Dette er i overensstemmelse med Forældelsesloven §§ 2 og 3, som fastsætter den almindelige forældelsesfrist og dens begyndelsestidspunkt. Da skaden skete i august 2017 og først blev anmeldt i januar 2021, var kravet forældet.

Klageren får derfor ikke medhold.